Вколоченный со смещением перелом шейки плеча
Шейка относится к проксимальной части плеча, на повреждения которой приходится около 6% всех случаев переломов скелета у пациентов среднего и молодого возраста. С этой структурой связано почти 50% суставных травм у пожилого населения. В 75% случаев переломы шейки плеча происходят с людьми после 60 лет. По статистике в два раза чаще травмируются женщины из-за остеопороза на фоне постменопаузы. Проксимальная часть кости отличается малым кортикальным слоем в силу возраста. В области хирургической шейки происходит переход к головке – месту крепления связок и мускулатуры.
Виды переломов и симптомы
Основной механизм повреждения – падение на локоть или с опорой на ладонь вытянутой руки. Конечность может быть отведена, приведена или располагаться нейтрально в момент приземления. При столкновении с поверхностью плечо выворачивается, отклоняется и движется назад. Ударная сила смещает головку в направлении суставной ямки, и она с размахом ударяется об лопатку или акромиальный отросток. В зависимости от позиции руки бывают три типа перелома: вколоченный, абдукционный и аддукционный.
Вколоченный перелом
При вколоченных переломов шейки плеча рука остается в нейтральной позиции. Под действием внешней силы по оси плечевого диафиза его нижний фрагмент внедряется в верхний. Образуется поперечное повреждении. В продольном направлении отломки могут не смещаться, но чаще они открываются под углом кзади.
Аддукционный перелом
Повреждение совершается при приведенной плечевой кости, потому называется аддукционным. Приводящая травма обычно осложняется сдвиганием отломков. Центральный из них отводится и разворачивается наружу, а периферический – мигрирует вверх, наружу или вперед и по отношению к первому, разворачивается. Угол между фрагментами открывается назад и внутрь. Приводящий перелом часто бывают вколоченным, когда тело кости внедряется в плечевую головку. Реже отломки полностью разъединяются и смещаются относительно друг друга.
Абдукционный перелом
По названию виден механизм повреждения — плечевая кость в момент приземления находилась в отведении от туловища. Образованный центральный отломок разворачивается внутрь и приводится. Периферический — вращается медиально, сдвигается вперед и вверх. Угол между фрагментами открывается назад и наружу. Внешний край кости может входить в головку, образуя вклиненный перелом. Без внедрения отломки смещаются и разъединяются. Травмы отводящего типа регистрируются наиболее часто.
Частые причины
Почти в 90% эпизодов перелом хирургической шейки плечевой кости спровоцировало падение на землю с высоты своего роста. Пожилые люди травмируются чаще. Причины типичного повреждения у молодых пациентов – травмы в результате ДТП или падения во время спортивной деятельности.
Внутрисуставные травмы анатомической шейки случаются редко, и только у пожилого контингента. Чаще линия перелома проходит через бугорки или под бугорками на плечевой кости. В совокупность чрезбугорковых и подбугорковых — это группа переломов хирургической шейки плеча.
Считается, что в момент травмы происходит вывих головки, а плечевая кость ломается подмышечной тягой и ударом, а также последующей контузией о край впадины.
Диагностика
Распознать закрытый перелом сложно, если смещение фрагментов незначительное. Пациенты проявляют следующие жалобы:
- боль, которая усиливается при движении;
- припухлость, кровоподтеки;
- смещение оси плечевого сустава;
- отставание локтя от туловища.
Контуры сустава обычно сохраняются. Травматолог ощупывает плечо, и при нажатии на проксимальный конец кости появляется боль. Легкие удары по локтю, по направлению к плечу также вызывают усиление болезненности. Аддукционные переломы легче обнаруживать визуально при смещенных фрагментах: снаружи и спереди образуется выступ, со стороны подмышечной линии – острый край. Абдукционные переломы напоминают внешне вывих сустава по западению плеча. Полностью невозможны активные движения, а при их выполнении слышится хруст. Если отломки разъединились, то разворот плечевой кости происходит при неподвижной головке.
Сложнее диагностируются вколоченные переломы, поскольку симптомы проявляются слабо: припухлость, боль при нажатии, поколачивание по локтю – основные проявления. Переломы без смещения проявляют себя при осевой нагрузке и развороте, ограничению функции. При разделении отломков нормальные движения резко ограничены, отмечается патологическая подвижность внутри сустава.
При переломах хирургической шейки иногда повреждается подмышечный нерв отломками в подмышечной впадине. Осложнение выявляется по отечности, венозному застою, нарушению чувствительности и свисанию верхней конечности.
При подозрении на повреждения шейки плеча проводят рентген обследование, чтобы исключить вывих, ушиб и растяжение. Снимки выполняют в переднезадней и аксиальной проекциях для выявления смещений и их углов.
Первая помощь
Доврачебная помощь состоит в том, чтобы обеспечить пострадавшему покой, усадить, обеспечив плечу опору. При кровотечении – проводят наложения жгута выше места повреждения.
Неотложная помощь предусматривает:
- введение в гематому 1% раствора новокаина (исключается аллергическая реакция), одновременно проводится пункция сустава при гемартрозе;
- пациенту дают седативные средства и вводят наркотические анальгетики при сильной боли;
- плечо и сустав иммобилизуют с помощью валик в подмышечной впадины, руку фиксируют косыночной повязкой или повязкой Дезо;
- раневая поверхность прикрывается асептической повязкой до фиксации плеча, проводится пережатие плечевой артерии или наложение жгута.
Нельзя смещать костные отломки, самостоятельно пережимать рану.
К какому врачу обратиться
Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение. Врач осматривает плечо и проводит тестирование. При переломе шейки плечевой кости отсутствует характерное пружинистое сопротивление движению, как при вывихах.
Плечо обезболивают, проводят закрытую репозицию, фиксируют лонгетой или торакобрахиальной повязкой. Обязательно контролируют положение костей рентгенографическим методом, когда гипс высыхает и через 7 дней.
Лечение
Пожилым пациентам с вколоченными переломами не проводят вправления. Репозиция показана при большом угловом смещении, если позволяет состояние здоровья.
Вправление не требуется в нескольких случаях: перелом невколоченный, выявлено маленькое смещение при абдукционном переломе, имеются осколки головки плеча. Несращение у молодых пациентов фиксируется редко, если фрагменты были полностью разъедены и повреждены мягкие ткани.
Молодым людям нужна репозиция даже при умеренном смещении и образовании угла. Особенно этого требуют аддукционные переломы, неправильное сращение которых нарушит функциональность сустава.
Вколоченные переломы без признаков смещения
Вколоченные переломы поддаются лечению косыночной повязкой, если фрагменты не смещены. Руку, согнутую в локте под углом 60 градусов, подвешивают свободно. Плечо обезболивают для расслабления мускулатуры и постепенного восстановления оси плечевой кости. Сращению помогают с помощью лечебной гимнастики уже со второго дня. С пятого дня допустимы суставные движения в облегченном положении – наклоне вперед. Разрешены маятниковые покачивания, плечо приводится и отводится. Амплитуду наращивают постепенно.
Для фиксации руки используют ватно-марлевую косынку, а в подмышечной впадине располагают валик или подушку. Используется массаж выше места перелома для улучшения лимфатического и венозного оттока, физиотерапевтические процедуры для снятия спазма и боли.
Переломы хирургической шейки плеча со смещением
Репозиция отломков проводится двумя травматологами. Руку, согнутую в плече на 30–45 градусов, отводят в сторону на 90 градусов, локоть сгибают на 90 градусов. Плечо разворачивают наружу на 90 градусов и вытягивают кость по суставной оси.
Для выполнения тяги проводят упор стопой возле подмышки пациента. Травматолог руками вправляет отломки в месте перелома. Для фиксации совмещенных фрагментов используют торакобрахиальную повязку. Плечо остается отведенным на 90 градусов, предплечье сгибается на 90 градусов, кисть разогнута на 160 градусов. Тактика репозиции при аддукционных переломах предусматривает первичное вправление углового смещения. Затем совмещение костей выполняют аналогичным образом.
При отводящих переломах применяют шины, чрезкожное или скелетное вытяжение конечности. Шину устанавливают для совмещения центрального и периферического фрагментов и полного выравнивания суставной оси. Без вытяжения функция отведения плеча нарушается.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение проводится с помощью артроскопа, предусматривающего выполнение 2–3 разрезов. Показания для операции связаны с невозможностью провести репозицию:
- большое смещение отломков;
- вклинение трубчатой кости в головку;
- разворот хрящевой поверхности головки наружу и нарушение суставной конгруэнтности.
Показанием для операции являются переломовывихи головки плеча при абдукционных вколоченных переломахшейки плеча со смещением большого бугорка, который мешает функции мышц. Раздробленная головка плечевой кости – показание к хирургическому лечению.
Для фиксации фрагментов используют накостный остеосинтез или чрезкожную компрессию аппаратом Илизарова. При отрыве большого бугорка применяют фиксацию шурупом или проволокой.
При выполнении операции разрез проводят от акромиально-ключичного сустав вдоль дельтовидно-грудной борозды книзу большой грудной мышцы. Чаще всего полагаются на погружной остеосинтез с винтами, Т-образными и угловыми пластинами, фиксаторами с термомеханической памятью формы.
Эндопротезирование плечевого сустава
Для замены плечевого сустава эндопротезом после перелома имеются показания:
- передние и задние переломо-вывихи;
- раздробление головки;
- импрессионные переломы;
- переломы суставной впадины лопатки с осколками.
В зависимости от степени повреждения костей и суставных поверхностей применяют различные виды протезов. Поверхностное эндопротезирование предусматривает замену головки плеча. Однополюсное протезирование – головки или суставной впадины лопатки.
Тотальное эндопротезирование проводят при поражении и плечевой кости, и суставной впадины. Протезы бывают анатомическими, повторяющими формы костей, и обратными. Реверсивные типы применяются, когда нарушена функция вращательной манжеты плеча. В обратном эндопротезе вогнутая суставная впадина находится на ножке в плечевой кости.
Лечение переломов шейки плеча у пожилых людей
Пожилые люди зачастую имеют абсолютные противопоказания к операции: фибрилляция предсердий, злокачественная гипертония, сахарный диабет. Пожилым пациентам выполняют обезболивание и фиксацию плеча повязкой. ЛФК начинают в раннем периоде для восстановления мышц и подвижности сустава.
В старческом возрасте оскольчатые переломы срастаются хуже из-за плохого кровоснабжения. Иногда выбирают эндопротезирование вместо остеосинтеза, если допустимо проведение операции. Противопоказанием является остеопороз. При хирургическом вмешательстве используют малоинвазивные техники и фиксаторы, которые не травмируют мягкие ткани и кости. Фиксацию пластиной в пожилом возрасте используют с расчетом на то, что она останется в кости надолго.
Сроки восстановления
После хирургического восстановления плечо фиксируют лонгетой. В любом случае с третьего дня после репозиции и фиксации плеча больного заставляют шевелить пальцами, сгибать и разгибать лучезапястный и локтевой суставы. Операционные швы обычно снимают через неделю. Движения в плече допускаются с 20-го дня. Металлические элементы при остеосинтезе удаляют через три месяца.
При консервативном подходе иммобилизации продолжается от 6 до 8 неделю, но после месяца гипс снимают и руку фиксируют на отводящей шине. Средний период реабилитации составляет 3–4 недели, а полная трудоспособность восстанавливается через полгода. Пациента обязательно заставляют поднимать руку на шине, чтобы избежать болевого синдрома.
У пожилых людей сроки восстановления значительно дольше, и обычно связаны с плохим кровоснабжением. Потому в старческом возрасте необходимо ежедневное выполнение упражнение, физиотерапевтические методы регенерации.
Возможные осложнения
Осложнения обычно связаны с повреждением мышц и подмышечного нерва, что нарушает функционирование плеча. Намного реже возникают осложнения после операций: рассасывание головки плеча у пожилых людей на фоне плохого кровоснабжения, перфорация головки плеча винтами. При неправильном установлении пластин развивается импиджмент синдром – соударение смещенного переломом большого бугорка и акромиального отростка. Синдром замороженного плеча становится осложнением и после консервативного подхода в результате недостаточной реабилитации.
Уход и реабилитация
Реабилитация подразумевает улучшение кровоснабжения и оттока венозной крови из области перелома, восстановление мышц.
Больных инструктируют шевелить пальцами, кистью с первого дня. Через 3–4 недели торакобрахиальную повязку заменяют лонгетной, становятся допустимы пассивные движения в локте, затем – активные.
ЛФК проводят под руководством методиста. Комплекс упражнений включает идеомоторные нагрузки (мысленное направление импульса), изометрическое напряжение мышц, перемещение ладони на поверхности стола с помощью тележки или облегченные движения на гамаке.
Нагрузки даются по 20 минут, но до 5–6 раз в сутки. Когда больной сможет поднять руку над шиной и удержать положение до 20 секунд, иммобилизацию прекращают, начинается активная реабилитация мышц плечевого пояса. Для восстановления трудоспособности требуется 8–10 недель.
Торакобрахиальная повязка
Больных волнует вопрос о том, как спать с гипсом. Повязка Дезо позволяет спать на спине или здоровой стороне без смещения отломков. При травме правой руки – на левом боку. Иммобилизация продолжается столько, сколько требуется до формирования первичной мозоли. При торакобрахиальной повязке в положении лежа на здоровом боку под локоть сломанной конечности подкладывают подушку, чтобы избежать свисания и боли. При появлении боли во сне сделать стоя маятниковые движения.
Заключение
Переломы в области хирургической шейки относятся к типичным, но это не исключает сложности в их лечении. При множественных отломках, отрывах большого бугорка требуется операция. Современное лечение опирается на артроскопическую хирургию. Консервативно лечат только переломы без смещения. Реабилитация после переломов шейки плеча позволяет восстановиться полностью.
Источник
Фото: вколоченный перелом caput humeri
Вколоченный перелом шейки плеча (caput humeri) является травмой, которая локализируется в головке плечевой кости, когда в ней в результате удара оказывается периферический фрагмент. В современной медицине данная проблема также называется вклиненным переломом. По своей сути идет речь о поперечном переломе, поскольку в таком случае верхняя часть поврежденной кости продолжает оставаться в нейтральном положении.
Причины
Главной причиной, которая может спровоцировать вколоченный перелом плеча, может оказаться падение или длительное давление на кость интенсивного характера. Таким образом, идет речь о непрямом механическом воздействии.
В большинстве случаев подобная травма может быть получена, когда человек падает непосредственно на плечевую кость (humerus), плечо или локоть. Перелом плеча связан с тем, что кость сгибается одновременно с оказанием на нее сильного давления.
Довольно редко диагностируется вколоченный перелом caput humeri в результате прямого физического действия.
Одной из причин является непосредственное падение на плечо
В настоящее время вышеуказанный диагноз чаще всего устанавливается у представителей женского пола пожилого возраста. Данная особенность связана с возрастными изменениями, что предрасполагают к быстрым травмам humerus.
Так, в первую очередь, идет речь о климаксе, способном провоцировать развитие остеопороза. Подобное изменение отличается сниженным количеством костных белков, из-за чего кость плеча становится более хрупкой.
Характер этого повреждения связан с локализацией конечности, при которой произошел удар. Вне зависимости от вида травма часто может сопровождаться и другими травмами организма.
Кроме вколоченного перелома, повреждение может быть аддукционным и абдукционным. В первом случае повреждение кости спровоцировано падением на конечность, что находится в согнутом положении, поэтому весь удар приходится на локтевой сустав.
В тоже время абдукционный вид травмы связан с падением на конечность, которая находится в отведенном положении. Данное повреждение отличается наличием двойного давления и смещением периферического отломка внутрь.
Рентгенологический снимок при переломе вколоченном
Симптоматические проявления
Наиболее выраженный симптом, свидетельствующий о том, что у пациента такой перелом хирургической caput humeri, состоит в сильном болевом синдроме. Кроме болезненных ощущений конечность отличается нарушенными функциональными возможностями.
Сразу же после того, как была получена травма, пострадавший начинает ощущать сильную боль в месте произошедшего удара. Устранить ее возможно с помощью специально назначенных медикаментозных препаратов внутримышечного или внутривенного действия.
Необходимо подчеркнуть, что их назначить может только врач после проведенной предварительной диагностики, поскольку снизить болевой синдром возможно только с помощью действительно сильнодействующих средств, которые в большинстве случаев оказываются наркотическими. Более сильно от боли страдают пожилые пациенты.
Развитие болевого синдрома
В результате полученной травмы нормальная функциональность конечности утрачивается, хотя иногда пациенты могут все-таки сгибать ее в кисти или локте. Следует уделить, что наиболее комфортным положением в этом случае считается поддержка травмированной конечности в области локтя или предплечья. Попытки большего количества движений поврежденной конечностью сопровождаются прогрессированием болезненных ощущений, что может спровоцировать развитие шоковой реакции.
Как видно из видео в этой статье, отломки могут быть прощупываться, поскольку место удара выглядит, как западение при вывихе плеча. Пальпация в таком случае отличается хрустом сломанной кости. Нередким симптоматическим признаком считается отечность ударенной области, в результате чего может развиться гематома, при этом, существенных размеров.
Следует учитывать, что травма может и не сопровождаться слишком выраженными симптомами. По этой причине большинство пострадавших даже не подозревают о наличии подобного повреждения плеча и не обращается за квалифицированной помощью специалистов.
Боль невыраженного характера
В нередких случаях полученный удар способен повредить и нервы. Главной особенностью перелома является смещение отломков кости.
Это приводит к давлению на пучки нервов и сосудов, что может спровоцировать появлению весьма серьезных осложнений:
- отечности поврежденной конечности;
- паралича;
- парестезии;
- некроза тканей на травмированной руке;
- аневризмы.
Особенности диагностики и лечения
Инструкция характеризует первую помощь в случае вышеуказанной травмы в качестве комплекса процедур, направленных на устранение болевых ощущений и надежное обездвиживание конечности.
Главные особенности предоставления первой медицинской помощи представлены в следующей таблице:
| Устранение болевого синдрома | В современной медицине может быть применен целый ряд анальгетических средств, которые находятся в обычной домашней аптечке.
Обезболивание как обязательная помощь Чаще всего специалисты рекомендуют в случае получения подобной травмы использование Нимесулида, Анальгина или Кеторола. |
| Иммобилизация конечности | В качестве материала для фиксации травмированной конечности могут использоваться любые подручные средства. Это могут косыночные повязки, платки, ткани или другие куски одежды. Главное требование в данном случае – форма равнобедренного треугольника такой повязки.
Процедура накладывания фиксирующего средства на конечность Рекомендации поэтапного накладывания фиксирующей повязки:
|
При обращении пострадавшего к травматологу специалист, в первую очередь, тщательно осматривает место травмы и уточняет жалобы. Обязательной процедурой для подтверждения вышеуказанного диагноза оказывается проведение рентгенографии плечевого сустава.
Для этого снимки должны быть сделаны в двух проекциях:
- аксиальная, когда плечо отводится от туловища на угол размером 30-40°;
- прямая, когда плечо от туловища пациенту отклонять не приходится.
3D реконструкция места перелома
Сомнительность полученных результатов может подтолкнуть к назначению дополнительных диагностических исследований. В данном случае цена процедур может оказаться немного выше, поскольку идет речь о КТ и ультразвуковом исследовании.
Следует подчеркнуть, что выбор стратегии лечения связан с тем, о какой именно разновидности повреждения кости плеча идет речь. Не менее важными факторами считаются возрастная категория пациента и наличие смещенных отломков поврежденной кости.
Современная наука предлагает три основных варианта восстановления целостности humerus:
- Консервативный.
- Скелетное вытяжение.
- Хирургический.
Подобный перелом головки humerus, протекающий без осложнений, нуждается в амбулаторном лечении. Там, где сформировалась гематома, необходимо ввести анестетик (обязательной процедурой является предварительная проверка его переносимости организмом пациента).
После того, как травмированное место обезболено, специалист приступает к наложению гипсовой лонгеты по Турнеру, что необходимо для обездвижения конечности. С целью предоставления возможности немного отводить руку от туловища врач может установить клиновидную подушечку или валик в область подмышки.
Это гарантирует отведение от 30 до 50°. Эта лонгета должна обеспечивать надежную фиксацию руки в течение трех – четырех недель.
Несмотря на изначальное обезболивание места перелома, пациенты через некоторое время снова начинают жаловаться на весьма интенсивные боли. Для борьбы с ними рекомендуется применение обезболивающих препаратов и УВЧ.
Следует также отметить, что уже первые недели не должны оказываться полностью бездвижными для пациентов: им рекомендуют выполнять упражнения статического типа для руки и активного для самой поврежденной кисти.
Гипсовая фиксирующая повязка
Как только снимается гипсовая лонгета пострадавшим необходимо приступать к интенсивной разработке суставов в плече и локте. Наиболее эффективными считаются в таком случае фонофорез и электрофорез, что применяются в сочетании с лекарственными препаратами.
Активные реабилитационные процедуры после снятия продолжительного периода иммобилизации состоят в проведении:
- массажей;
- лазеротерапии;
- ультразвуковой диагностики;
- ультрафиолетового облучения;
- лечебной физкультуры;
- ритмической гальванизации мышц;
- аппликаций с озокеритом и парафином;
- бальнеотерапией (гимнастика водная).
Если пациент с переломом вколоченным уже в пожилом возрасте, все вышеуказанные лечебные процедуры должны проводиться в сочетании с постоянным контролем показателей общего состояния организма, давления и ЭКГ. Благодаря консервативному лечению возможно добиться восстановления трудоспособности через один-два месяца.
Стационарное лечение оказывается обязательным для пациентов с вколоченными переломами шейки плеча со смещением. Чаще всего специалисты рекомендуют проводить консервативную методику лечения.
Местная анестезия или общий наркоз позволяет осуществить закрытую ручную репозицию, которая состоит в сопоставлении периферического и центрального отломков поврежденной humerus, а также в восстановлении их положения в обратном направлении от механизма полученной травмы. Проведение закрытого вида репозиции завершается накладыванием фиксирующей повязки или гипсовой лонгеты на поврежденную конечность. Для того, чтобы подтвердить правильное восстановление целостности плечевой кости назначается повторное рентгеновское исследование.
В течение первых шести недель повязка считается постоянной и ее снимать не разрешается, после чего пациенту можно временно ее снимать, пытаясь осуществлять конечностью активные движения. Полностью восстановить подвижность и функциональность поврежденной конечности удается после семи – десяти недель.
Особенности процедуры остеосинтеза плечевого сустава
Оперативное вмешательство заключается в открытой репозиции. В данном случае зафиксировать руку возможно с помощью различных металлических приспособлений.
С внешней стороны прибегать к иммобилизации не нужно, если используется фиксатор с термомеханической памятью. Применение других фиксаторов требует дополнительно обездвижения конечности при помощи гипсовых повязок.
Применение уникального фиксатора с термомеханической функцией
Если проверочный рентген подтверждает полное сращение, травматолог проводит еще одно оперативное вмешательство с целью удалить ранее установленное металлическое приспособление.
Наличие серьезных осложнений (как, например, асептического некроза головки кости) требует эндопротезирование сустава. Для этого врачом могут использоваться тотальные или однополюсные эндопротезы.
Выбор типа протеза полностью зависит от возрастной категории пациента и общего состояния организма. В случае противопоказаний для эндопротезирования возможно провести артродез, который направлен на закрепление сустава в нормальном и неподвижном состоянии, чтобы гарантировать получение положительных результатов лечения.
Источник