Внутрисуставный перелом таранной кости
У медиков перелом именно таранной кости считается самым опасным. Опасность его в том, что очень часто после него у человека возникают осложнения. А если не соблюдать рекомендации врача, то он вообще может остаться инвалидом. О том, что это за перелом, как он появляется, и сколько придется лечиться – расскажем далее.
Анатомические особенности
Таранная кость – это кость, которую на 70% покрывает хрящевая ткань, но при этом она не прикрепляется к мышцам косточки. С одной стороны, она соприкасается с берцовой костью, а с другой – с голеностопом. Вся нагрузка тела приходится именно на нее. А она, в свою очередь, равномерно распределяет ее на ступни. Такая косточка состоит из:
- тела;
- головки;
- шейки;
- заднего отростка.
Головкой данная кость прикрепляется к ладьевидной кости, а нижней своей частью к пяточной кости. Тело данной кости с двух сторон крепко зажато между большеберцовой и малоберцовой костью. Сзади кости, т.е. на ее отростке, имеется латеральный и медиальный бугорки. Они между собой разделены сухожилием.
Помимо этого, к таранной кости подходит три основные артерии: задняя большеберцовая, передняя большеберцовая, малоберцовая. Чаще всего у человека возникает перелом шейки или тела таранной кости. Редко люди получают перелом отростка таранной кости. Но независимо от того, какой перелом пострадавший получил, в любом случае ему обязательно нужно показаться медику. Медиками условно данный перелом делится на несколько основных видов. Это:
- перелом таранной кости без смещения;
- перелом таранной кости со смещением, с сопутствующим подвывихом в подтаранном суставе;
- вывих в таранно-ладьевидном суставе;
- вывих тела таранной кости в голеностопе.
Возможные причины перелома
Переломы таранной кости стопы формируются у человека из-за оказания резкой нагрузки на голеностоп. Их провоцируют:
- несоблюдение техники безопасности во время занятий спортом, балетом;
- падения;
- воздействия на конечности тяжелым предметом.
Помимо этого, такая травма образуется у граждан, сильно выгнувших стопу в подъеме. И если человек с усилием пытается разогнуть ее обратно, то это приводит к появлению перелома шейки таранной кости. Причем если такой перелом сопровождается подворотом, то у человека может возникнуть перелом наружного отростка. А если пострадавший получает вертикальный удар, то при нем таранную кость защемляет берцовая и пяточная кость. У человека возникает оскольчатый компрессионный или краевой перелом таранной кости. Причем во время него у пострадавшего не возникает никаких типичных симптомов. Редко у него появляются признаки, похожие на обычный ушиб ноги.
Помните: резкое тыльное разгибание, осевая нагрузка или сильное сгибание подошвы ноги провоцирует вывих или перелом таранной кости со смещением ее тела.
Основные признаки
Часто при такой травме у пострадавшего появляются следующие специфические признаки. У него:
- сильно отекает, болит голеностоп;
- возникает боль при движении;
- деформируется голеностоп. Обычно такой симптом появляется при переломе таранной кости со смещением;
- заклинивает сустав, появляется нехарактерный хруст.
Помните: при появлении одного из вышеназванных симптомов пострадавшему обязательно нужно проконсультироваться с медиком. Только он поставит диагноз.
Виды диагностики
Человека, получившего перелом заднего отростка таранной кости, доставляют в медицинское учреждение. Ему придется сдать анализы и пройти инструментальное исследование. Вначале медик должен осмотреть пострадавшего, прощупать его ногу. Далее ему делают рентген. Помните: если пострадавший получил внутрисуставной или перелом заднего отростка таранной кости, то ему делают компьютерную томографию. Данное исследование помогает выявить микротравмы, которые не удалось заметить на рентгеновском снимке.
Первая медицинская помощь
Родственники пострадавшего, до того, как доставить его в больницу, могут помочь ему. Они должны:
- Постараться успокоить пострадавшего, обезболить поврежденную конечность. К примеру, пострадавшему можно дать «Анальгин», «Ибупрофен», «Кеторол», «Нимесил».
- Полностью обездвижить поврежденную конечность, снять с нее нагрузку.
- Снять обувь с поврежденной конечности.
- Вызвать бригаду скорой помощи.
- Обработать рану антисептиком. Это требуется в том случае, если человек получил открытый перелом.
- Приложить к поврежденному месту что-то холодное. Причем холодный предмет нужно держать на поврежденной конечности 10 минут, потом на 2 минуты его можно убрать.
- Обездвижить поврежденную конечность.
Помните: пострадавшего нужно обязательно отвезти в медицинское учреждение. Ему обязательно нужно показаться ортопеду или хирургу.
Методы лечения
Избавиться от такой травмы можно несколькими способами. Но лечением перелома таранной кости занимается только медик. Он назначает пострадавшему:
- консервативные методы лечения;
- операцию.
Иммобилизация
Если пострадавший получил легкий перелом таранной кости стопы без смещения костных обломков, то ему накладывают полимерную или гипсовую повязку с супинатором. Она очень похожа на обычный сапожок. Но перед процедурой пострадавшему дают обезболивающий препарат, поврежденную конечность слегка приподнимают. Так у него не возникнет отек. Такой сапожок пострадавшему придется носить 6 недель. Помните: осевую нагрузку следует полностью исключить. После снятия сапожка пострадавшему придется делать ЛФК, разрабатывать связки.
Помните: подвижность конечности при таком лечении восстанавливается через 3 месяца. Но длительность этого периода зависит от возраста пострадавшего, индивидуальных особенностей его организма.
Закрытая репозиция
Это процедура, при которой медик сопоставляет части сломанной кости, но мягкие ткани, окружающие сустав, он не трогает. Во время процедуры пострадавший может испытывать сильную боль, поэтому ее проводят под внутрикостной анестезией. Во время процедуры пострадавшего укладывают на живот. Далее медик сгибает поврежденную конечность в колене. Одной рукой он вытягивает пятку, а другой – стопу. Это позволяет закрыть смещение.
После процедуры медик накладывает пострадавшему иммобилизирующую повязку. А если человек задается вопросом о том, сколько после перелома ему придется носить гипс, то носят его 7 недель. А потом гипс заменяют новым, а стопу сгибают под 90 градусов. Причем иммобилизирующую повязку носят 4-е месяца. Далее пострадавшему ее снимают. И если у пострадавшего пришли нормальные анализы, то ему назначают реабилитационные процедуры.
Открытая репозиция и остеосинтез
Это хирургическая операция, которая помогает обнаружить, устранить травматическое изменение костей, мягких тканей. Открытую репозицию проводят в том случае, если у пострадавшего:
- открытый перелом;
- переломовывих;
- невправимый вывих;
- есть смещения более 2 мм;
- закрытый перелом с повреждением мягких тканей;
- есть риск развития некроза кости и развития компартмент-синдрома.
Помните: открытую репозицию проводят в течение 6 часов после получения пострадавшим травмы.
Важно, чтобы во время операции медик сделал разрезы в 7 см длиной в зонах доступа, сохранил целостность сухожилий, сосудов, нервных волокон, которые окружают сустав. Медик может сделать и два разреза:
- постеромедиальный;
- антеромедиальный.
Так можно предотвратить развитие остеомии внутренней части лодыжки и открыть 80% части таранной кости. Но чаще всего пострадавшему делают и артроскопию голеностопного сустава. Во время такой процедуры медик делает очень небольшие разрезы, которые практически не травмируют соседние ткани. При этом он делает разрез всего в 2,7 см длиной, но именно через него он оказывает воздействие на купол поврежденной кости. Поэтому рубцов у пострадавшего не остается, реабилитация проходит легче. А более подробно о том, сколько носить гипс при переломе таранной кости без смещения, ответит врач.
Методики открытой репозиции
Процедуру проводят в несколько этапов. Пострадавшему назначают прохождение:
- Компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Медик закрепляет спицами Киршнера костные отломки, устанавливает пострадавшему стержневой аппарат, фиксирующий ногу в положении, улучшающем процесс срастания костей.
- Остеосинтез. Здесь медик делает открытый разрез, добирается до кости, сопоставляет костные обломки стягивающими винтами в 2,7-4,5 мм длиной. Дополнительно медик может использовать пластины с мини-винтами.
- Артродез. Данную процедуру проводят в том случае, если у пострадавшего появилось много костных обломков, но руками сопоставить их невозможно. Во время процедуры медик удаляет мелкие костные обломки, а крупные обломки фиксирует в нужном положении.
После воздействия пострадавшему, получившему перелом без смещения или с ним, на поврежденную конечность накладывают иммобилизирующую повязку. А еще ему могут наложить стержневой аппарат, зафиксировать его в нужном положении. Во время восстановления пострадавшему придется принимать обезболивающие средства, антибиотики. Через 1-2 месяца он должен сделать МРТ. Это предотвратит развитие у него аваскулярного некроза. Через неделю после снятия повязки пострадавшему можно выполнять легкие упражнения, направленные на разработку сустава. Полностью нагружать конечность можно лишь через 3 месяца.
Восстановительный период
Во время реабилитации пострадавший может записаться на:
- Лечебную физкультуру.
- Акватерапию.
- Массаж.
- Физиотерапевтические процедуры.
Подобрать комплекс упражнений может только медик. При выборе программы он учитывает анализы пострадавшего, его возраст, пол и иные важные моменты.
Помните: во время реабилитации нагрузки очень важны, но важно выполнять упражнения, соответствующие по нагрузке периоду восстановления.
Причем вначале упражнения должны задействовать лишь не закрытые повязкой суставы. Если же пострадавшему сняли повязку, то он может выполнять упражнения, задействующие голеностопный сустав. Упражнения он должен аккуратно, амплитуду и напряжение мышц увеличивать постепенно. Позже пострадавшему можно заняться ходьбой на:
- пятках;
- мысках;
- обеих сторонах стопы;
А также можно заниматься упражнениями в полуприседе или заняться ходьбой по лестнице. Не стоит забывать о том, что 1 раз в месяц пострадавший должен обследоваться у медика, делать рентген.
Возможные осложнения
Очень важно, чтобы пострадавший, после перелома таранной кости стопы, выполнял все рекомендации медика, а иначе у него разовьются и опасные последствия. У пострадавшего:
- разрушатся хрящи, волокна, кровеносные сосуды;
- будет высоким риск развития остеомиелита, асептического некроза кости, деформирующего артроза;
- голеностоп перестанет нормально функционировать;
- разовьется сильная мигрень.
А еще при такой травме у человека может резко снизиться работоспособность, а это также не особо приятное последствие.
Помните: такая травма ноги может даже сделать из обычного человека инвалида.
Появляются осложнения в том случае, если:
- больному операция, остеосинтез были проведены не качественно;
- медик во время формирования доступа к месту повреждения случайно травмировал пострадавшему жизненноважные системы или ткани;
- пострадавший получил серьезные нарушения иннервации, кровообращения внутри сустава;
- пострадавший стал выполнять упражнения из восстановительных программ, которые по нагрузке не допустимы для него.
Избежать появления осложнений можно. Для этого пострадавшему нужно соблюдать режим дня, кушать правильные продукты. Дополнительному ему нужно приобрести витамины и препараты с кальцием. Но чаще всего их назначают гражданам, находящимся в группе риска. Также из рациона нельзя исключать и продукты, богатые кальцием.
Подытожим: перелом таранной кости стопы ноги считается очень опасным. Хотя появляется он у человека очень редко. Но если у пострадавшего, травмировавшего нижнюю конечность, есть какие-то сомнения, то ему стоит посетить ближайший травмпункт, пройти обследование. Только так можно подтвердить или исключить перелом. И получить помощь квалифицированного специалиста. Далее пострадавший должен пройти лечение, назначенное врачом, реабилитацию. Именно она поможет пострадавшему восстановить подвижность в поврежденной конечности.
Источник
П. Никитин, Центр спортивной травматологии НУФВСУ Киев, Украина
Переломы таранной кости – это редкая и в тоже время очень интересная патология. За время моей работы мне довелось выполнить 52 операции по поводу травмы таранной кости.
Давайте вспомним анатомию таранной кости (рис. 1). Купол таранной кости расширяется кпереди, за счёт чего происходит наружная ротация стопы при движениях в голеностопном суставе. 60-70% таранной кости покрыто хрящом, к ней не прикрепляется ни одного сухожилия, эта кость не имеет мышечного футляра.
Таранная кость принимает участие в образовании трёх суставов: голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного.
Вопреки расхожему мнению, таранная кость имеет достаточно хорошее кровоснабжение (рис. 2), которое осуществляется:
• Задней большеберцовой артерией, которая отдаёт артерию тарзального канала, веточку глубокой порции дельтовидной связки
• Передней большеберцовой артерией, отдающей внутри и внекостные анастомозы
• Малоберцовой артерией, отдающей артерию тарзального синуса, которая анастомозирует с артерией тарзального канала.
Эпидемиология.
Переломы таранной кости составляют:
• >1% от всех переломов костей скелета
• 5% от всех переломов костей стопы
• 15-20% открытых переломов
Переломы шейки таранной кости в 64% случаев сочетаются с другими переломами (медиальной лодыжки 19-28%; пяточной кости 10%; других костей стопы) или разрывом межберцового синдесмоза.
На сегодняшний день травмы таранной кости чаще всего встречаются у мотоциклистов в результате ДТП, при падении с высоты или во время занятий спортом.
Возможны два основных механизма травмы:
- За счёт осевой нагрузки и форсированного тыльного сгибания происходит упор шейки таранной кости в передний край большеберцовой кости, дальнейшая ротация приводит к вывихиванию и смещению заднего фрагмента тела таранной кости, при этом может быть также перелом медиальной лодыжки (рис 3, 4).
- Форсированное подошвенное сгибание с последующей ротации.
Для постановки правильного диагноза необходимо выполнить:
• Рентгенографию стопы в прямой и боковой проекции, косые проекции, проекции Broden (рис. 5). Рентгенограммы, выполненные в этих проекциях, дают практически полную картину травмы таранной кости.
• Однако наибольшую информацию о степени смещения даёт проекция Canale (15° внутренней ротации стопы, под углом 75° делается снимок, рис. 6). На снимке хорошо визуализируется шейка и латеральный отросток таранной кости (рис. 7).
• Все внутрисуставные повреждения нуждаются в компьютерной томографии, чтобы выбрать правильную тактику лечения, определить степень смещения и необходимость внутренней фиксации. На представленных КТ-граммах (рис. 8) определяется перелом латерального отростка, тела, головки таранной кости, перелом тела таранной и переднего края большеберцовой костей, а также перелом медиальной стенки таранной кости.
• МРТ используется в основном для диагностики аваскулярного некроза, а также в редких случаях (в основном у артроскопических хирургов) для диагностики остеохондральных повреждений купола таранной кости.
Классификация повреждений таранной кости
• А. Переломы шейки таранной кости
• B. Переломы тела таранной кости
• C. Переломы головки таранной кости
• D. Вывих в подтаранном суставе
• E. Изолированный полный вывих таранной кости
Наиболее удачной классификацией переломов шейки таранной кости является классификация Hawkins-Canale (рис. 9):
• Тип 1 – без смещения (рис. 10)
• Тип 2 – со смещением и подвывихом в подтаранном суставе (рис. 11)
• Тип 3 – с вывихом тела тарана в голеностопном суставе (рис. 12)
• Тип 4 – (добавлен Canale), это Тип 3 с вывихом в таранно-ладьевидном суставе (рис. 13).
Переломы тела составляют порядка 20% всех повреждений таранной кости и подразделяются на:
• I – Остеохондральные переломы блока встречаются достаточно редко (1%) и являются уделом артроскопических хирургов (рис. 14)
• II – Фронтальные, Сагиттальные, Горизонтальные (рис. 15)
• III – Заднего отростка характерны для футболистов (рис. 16)
• IV – Латерального отростка чаще бывает у подростков, катающихся на скейте (рис. 17)
• V – Раздробленные (рис. 18)
Вывихи:
• Подтаранные вывихи (рис. 19 а, б) составляют 1% от всех вывихов костей скелета и подразделяются на:
– латеральные, встречающиеся значительно реже (1: 6) в связи с тем, что латерально стопу удерживает мощная дельтовидная связка;
– медиальные, встречающиеся чаще (6:1)
• Тотальный (изолированный) вывих таранной кости (рис. 20 а-г) – крайне редкая ситуация.
Анатомическая классификация кроме характеристики тяжести повреждения таранной кости является также прогностической (даёт представление о вероятности развития аваскулярного некроза, таб. 1).
Показания к оперативному лечению травм таранной кости следующие:
• Переломы шейки таранной кости. Существует мнение, что при отсутствии смещения можно выполнять остеосинтез и вести такого пациента без иммобилизации гипсовой повязкой. Считаю, что это утверждение спорное.
• Переломы со смещением (более 1 мм)
• Невправимые вывихи
• Все переломо-вывихи
• Открытые повреждения
• Закрытые переломы с риском повреждения мягких тканей изнутри
• Угроза развития компартмент-синдрома.
Целью оперативного лечения является восстановление анатомии и кровоснабжения таранной кости, осевых взаимоотношений и нормальной функции стопы.
В какие сроки нужно оперировать больных с данной патологией?
Изолированные повреждения (переломо-вывихи) – чем раньше, тем лучше! Попытка закрытого вправления вывиха обычно не удаётся – вы можете в лучшем случае только улучшить соотношение отломков. Эта ситуация требует ургентного вмешательства. Завтра может быть уже поздно, потому что начнётся повреждение мягких тканей, компартмент-синдром, появятся пузыри и оперативное вмешательство придётся отложить на длительное время.
У больных с политравмой необходим DamageControlOrthopaedics (DCO)! При невозможности экстренного оперативного вмешательства в полном объёме, производят ургентное вправление вывихов или грубых смещений с использованием дистрактора или простейших аппаратов внешней фиксации для стабилизации отломков. Внутренняя фиксация производится после стабилизации общего состояния больного.
Выбор оперативного доступа зависит от типа перелома и состояния мягких тканей.
Используют следующие виды доступов:
• Передне-наружный (рис. 24). На рисунке 25 приведен ещё один вариант переднее-наружного доступа, который описан во многих серьёзных ортопедических руководствах, но травматичность этого доступа, повреждение веточки малоберцового нерва, сосудов не позволяет рекомендовать его для широкого использования в практической деятельности.
• Передне-внутренний (рис. 21 – 23) или задне-внутренний (с остеотомией малоберцовой кости или без)
• Задний
• Комбинированный (комбинация из вышеперечисленных доступов).
Практически все специалисты, занимающиеся травмами таранной кости не используют какого-то одного доступа, а пользуются комбинацией доступа.
Варианты фиксации отломков:
• Стягивающие (канюлированные) винты 2,7-4,5 мм – оптимальный вариант (рис. 26). Если для провизорной фиксации используются спицы, то с помощью рентгенологического контроля можно проверить правильность проведения спиц и. И потом, выбрав направление проведения винтов, выполнить фиксацию отломков канюлированными винтами по спицам (рис. 27).
• Мини-пластины 2,4 мм с мини-винтами в случаях, когда канюлированных винтов достаточно для фиксации перелома (рис. 28, 29). Использование мини-пластин с мини-винтами возможно и реально в наших условиях. Эти пластины должны располагаться вне зоны хрящевой ткани и сосудов, питающих таранную кость.
Хирургическая тактика базируется на следующих положениях:
• Ранний (до 8 часов после травмы) остеосинтез
• Выполнение оперативного вмешательства из двух доступов с сохранением между разрезами моста, шириной не менее 7 см
• Использование дистрактора для хорошей визуализации перелома
• Визуализация подтаранного сустава в сложных случаях или при многооскальчатых переломах
• Недопущение варуса тарана
• Вначале производится репозиция со стороны натяжения (это обычно латерально-подошвенная сторона)
• Использование мини-пластин вне хрящевых поверхностей
• Погружение головок винтов ниже уровня хряща.
Клинические примеры.
1. Остеосинтеза при переломе латерального отростка таранной кости (рис. 30). Перелом получен в результате низкоэнергетической травмы. Была выполнена отсроченная операция, фиксация перелома двумя мини-винтами (рис. 30).
3. Переломы шейки/тела/головки таранной кости с вывихом в подтаранном суставе Hawkins IV (рис. 32).
4. Оскольчатый перелом шейки таранной кости (рис. 33). Была выполнена открытая репозиция отломков из двух доступов. Во время отсроченной операции выполнен металлоостеосинтез мини-пластиной и винтами, костная аутопластика (рис. 34).
5. Вывих таранной кости. Произведено открытое вправление, в ургентном порядке выполнен выполнен подтаранный артродез с фиксацией аппаратом внешней фиксации (рис. 35).
У 49% больных мы наблюдали рентгенологически подтвержденный аваскулярный (асептический) некроз.
Рентгенологические признаки асептического некроза – коллапс купола таранной кости и артрозные изменения в суставе (рис. 36).
Признак Хавкинса (рис. 37) свидетельствует об идущей реваскуляризации таранной кости. В этом случае имеется возможность нормального сращения и неполучения аваскулярного некроза.
Через 6-8 недель необходимо сделать МРТ для диагностики аваскулярного некроза таранной кости – это тот критический срок, когда можно что-то сказать о развитии асептического некроза (рис. 38).
Аваскулярный (асептический) остеонекроз в 63% случаев сопровождается коллапсом купола таранной кости. Таким образом даже при развитии аваскулярного остеонекроза, функция конечности часто сохранена, а выраженность проблем пациента и отдалённые результаты лечения зависят от качества сопоставления перелома и степени выраженности артрозных изменений в голеностопном и подтаранном суставах.
Послеоперационное лечение базируется на двух постулатах: ранние движения в суставе (после 7 дней иммобилизации) и поздняя нагрузка (не ранее 3-хмесяцев!!!) на конечность.
В литератуте имеются следующие данные о результатах лечения переломов таранной кости:
- Sanders DW et al (2004) J OrthopTrauma.
Авторы анализировали результаты лечения 70 пациентов с переломами шейки таранной кости со смещением на протяжении 10 лет. 26 пациентам (37%) требовалось повторное хирургическое лечение, причём необходимость в повторном лечении увеличивается со временем. Отличная функция конечности сохраняется в случае отсутствия осложнений. Плохие результаты связаны с подтаранным артрозом и неправильным сращением кости. Аваскулярный некроз, по данным авторов, наблюдался достаточно редко (9%).
Это результаты американских авторов, где скорость выполнения операций достаточно велика.
В Украине частота развития асептического некроза у больных с травмами таранной кости значительно выше. Почему? Если спросить у наших докторов о сроках выполнения таких операций, то практически ни в одном случае эта операция не будет выполнена в первые 6 часов после травмы. Я общался с травматологом, который работает в большом ургентном госпитале в Любляне, он выезжает на все случаи травмы таранной кости в Словении и выполняет все операции до 6 часов после травмы. В результате количество осложнений, связанных с аваскулярным некрозом при лечении таких больных уменьшилось в 8 раз.
- Lindvall E et al (2004) J Bone Joint Surg Am.
Наблюдал 26 изолированных перелома шейки и тела таранной кости со смещением на протяжении 4 лет. Сращение перелома наблюдалось в 88% случаев. Все закрытые переломы срослись. Подтаранный артроз наблюдался практически у всех пациентов. Aваскулярный некроз отмечен в 50% случаев (в 86% – при открытых переломах). Автор сделал вывод о том, что отсрочка операции не отразилась на отдаленных результатах лечения, артрозы более часты чем асептические некрозы, основные проблемы создают открытые переломы.
По моему мнению, сравнивать данные этого автора с предыдущим сложно, поскольку количество наблюдений не большое. Однако такое мнение существует и о нём важно знать.
Мы считаем, что прогноз и отдаленные результаты зависят от
• Степени нарушения кровоснабжения
• Сроков выполнения операции
• Травматичности доступов
• Качества репозиции
• Осторожной реабилитации.
Асептический некроз у таких больных возникает достаточно часто, но не всегда, причём артроз более негативен чем асептический некроз.
Таким образом можно сформулировать следующие рекомендации:
• Большинство переломов таранной кости требует оперативного лечения
• Ургентное вправление вывихов или грубых смещений обязательно
• При оперативном лечении используйте комбинированные доступы
• Выполняйте анатомическую репозицию и стабильную фиксацию
• Ранние движения и поздняя нагрузка (после сращения) определяет качество лечения.
Источник