Закрытые латеральные переломы бедра

01.06.2013

Латеральные (вертельные) переломы шейки бедренной кости

Течение латеральных переломов более благоприятное, чем медиальных. Эти переломы чаще наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста. Причины их возникновения – преимущественно падение на бок и удар по области большого вертела. Предрасполагающим фактором являются возрастные изменения прочности костной ткани.

Признаки

Клиническая картина вертельных переломов и переломов шейки бедренной кости имеет ряд общих симптомов – сильные боли в области тазобедренного сустава, укорочение и ротация конечности кнаружи. Однако при вертельных переломах все эти симптомы выражены более отчетливо. Поврежденная конечность полностью лежит наружной поверхностью на плоскости постели. Диагноз уточняется при рентгенографии.

Первая помощь

• Бригада “Скорой помощи” проводит обезболивание наркотическими анальгетиками (морфин, промедол). Если приезд бригады “Скорой помощи” невозможен в ближайшее время, больному необходимо дать 2 таблетки анальгина.
• Иммобилизация шиной Дитерихса или стандартными лестничными шинами.
• Госпитализация в травматологический стационар

Принципы лечения

Консервативные методы лечения переломов этой области дают такие же хорошие результаты, что и оперативные. Выбор того или иного метода лечения зависит от состояния больного, от опыта хирурга и технического оснащения.

• В настоящее время наиболее распространено лечение с помощью скелетного вытяжения. Операцию проводят под местной анестезией. Затем больного укладывают в постель со щитом под матрацем. Для создания противовеса вытяжению ножной конец кровати приподнимают на специальных подставках на высоту 25 – 30 см, а под головной конец туловища подкладывают подголовник. Поврежденную конечность укладывают на шину Белера и налаживают вытяжение. Конечность вместе с шиной отводят на 30 – 35? от средней линии тела.
• С первых же дней больному назначают дыхательную, общую и специальную лечебную физкультуру. Для больной ноги рекомендуют активные движения пальцами стопы, тыльные подошвенные сгибания стопы, круговые движения стопой, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения, движения в голеностопном суставе, присаживание в постели с помощью балканской рамы. Через 2 – 3 недели начинают активные движения в коленном суставе для предупреждения тугоподвижности.
• Дыхательные упражнения в сочетании с наклонами, поворотами головы и туловища.
• Активные движения в суставах здоровой конечности.
• Вытяжение осуществляют в течение 1,5 – 2 месяцев, а затем назначают ходьбу с помощью костылей с легкой опорой на больную конечность.
• В постиммобилизационном периоде необходимо повышать общий тонус организма больного, восстанавливать функции поврежденной конечности, укреплять мышцы плечевого пояса, верхних конечностей и туловища, укреплять опорную функцию здоровой ноги с помощью упражнений, обучать больного передвигаться с опорой на костыли.
• Трудоспособность больных среднего возраста восстанавливается через 4 – 5 месяцев после перелома.
• Больные пожилого и старческого возраста трудно переносят длительное пребывание в постели. Их состояние часто осложняется застойными пневмониями, пролежнями, нарушениями сердечно-сосудистой деятельности.
• Поэтому в настоящее время при подобных переломах широко применяют оперативное лечение. Оно производится под наркозом. Последующая иммобилизация конечности зависит от прочности достигнутой фиксации отломков. Дополнительную иммобилизацию конечности осуществляют через месяц после операции, накладывая тазобедренную гипсовую повязку сроком на 2 – 3 месяца.
• Больному разрешают ходьбу с помощью костылей, вначале без нагрузки, а через 2 месяца с нагрузкой на больную ногу. Трудоспособность восстанавливается через 5 – 6 месяцев.

Принципы ухода

Если больной не оперирован

Необходимо изготовить из обычного гипсового бинта лангет под стопу и голень, пригипсовав тем же бинтом к нему небольшую палочку длиной 45-50 см перпендикулярно голени, под пяткой. Если лангет по каким-либо причинам изготовить трудно, то можно взять узкую невысокую коробку из картона длиной от стопы до колена пациента. Вырезать одну боковую стенку, меньшую по площади и верх коробки загнуть внутрь. Вложить в эту конструкцию мягкое полотенце, покрывало или одеяло. Вложить туда ногу, чтобы стопа подошвой упиралась в стенку коробки, и с боков уложить небольшие валики, которые не позволяет стопе поворачиваться. Желательно одну из конструкций приготовить как можно быстрее, так как уже через сутки повернутую ногу возвратить в правильное положение будет трудно из-за боли.

Боль

Боль обычно беспокоит в паху и ноге. Боль бывает несильной, но постоянной, что ведет к психологическому дискомфорту и нарушению общения. Для уменьшения боли необходимо:

• давать обезболивающие препараты регулярно в течение первых дней заболевания;
• уложить поврежденную ногу на подушку (от стопы до колена нога должна лежать на подушке).

Перенесенный стресс, страх перед будущим, депрессия

Пациент нуждается в успокоении, ободрении. Многие люди при своевременной квалифицированной и постоянной реабилитации смогут в дальнейшем сидеть, ходить. Информируйте пациента об этом, сопереживайте и сочувствуйте ему.

Недержание мочи

Может возникнуть у некоторых пациентов в течение первых дней. При нормальном уходе, правильном и своевременном оказании помощи эта проблема очень быстро разрешается, если, конечно, нет функционального расстройства мочевого пузыря.

Помощь при физиологических отправлениях

Для мочеиспускания используйте обычную 0,5 – 0,8 л. стеклянную банку, как для женщин, так и для мужчин. Для дефекации лучше использовать судно типа “Лада”. Край судна, который подставляется под пациента, очень низкий, поэтому боли в ноге во время использования судна не будет.

Питье

Ни в коем случае нельзя ограничивать питье. Ограничение питья значительно увеличивает риск запоров и образования пролежней. Если нет ограничений, то в среднем пациент должен выпивать 1,5 – 2 л жидкости в сутки (вместе с первыми блюдами). Для питья не используйте сладких газированных напитков. Лучше использовать соки, чай из трав, морсы, компоты из сухофруктов, кефир, молоко.

Физическая активность

Над кроватью больного необходимо установить расположенную вдоль кровати балканскую раму на высоте, удобной для пациента. Эта перекладина позволит:

• подтягиваться,
• перемещаться по кровати вверх, вниз, в стороны,
• удобно устанавливать судно
• делать физические упражнения в большом объеме
• быстро и хорошо перестилать постель
• с наименьшими затратами проводить профилактику или обработку пролежней.

Питание

Из-за боли, стресса, депрессии у пациента может пропасть аппетит. Обычно пациенты отказываются от полноценного питания в течение первых 3-х суток. Нормальная дефекация во многом будет зависеть от того, как питается пациент. Это очень важно объяснить пациенту и побудить его к принятию пищи и, возможно, к изменению диеты. В пищу необходимо употреблять продукты, содержащие много растительной клетчатки, кисломолочные продукты, не употреблять много мясной пищи, т.к. она способствует снижению перистальтики кишечника. В пищу можно употреблять отруби и добавки, способствующие перистальтике кишечника.

Ведение медицинской документации

Если больной лежит дома, то необходимо завести карту ухода за пациентом, в которой нужно:

• заполнить паспортную часть;
• завести лист оценки риска возникновения пролежней;
• завести лист учета физиологических отправлений;
• лист учета питания (особенно в первые несколько дней, пока наладится работа кишечника);
• лист учета гигиенических процедур;
• лист учета уборок в комнате пациента и проветривания;
• лист адаптации и реабилитации пациента;
• лист учета самостоятельной деятельности в повседневной жизни;
• лист функциональных измерений (артериальное давление, пульс, температура, гидробаланс);
• лист учета физических упражнений;
• лист контроля боли в ноге;
• лист учета лекарственных назначений.

Профилактика осложнений длительного постельного режима

• Для профилактики запоров необходимы правильное питание, максимальная двигательная активность, массаж живота.
• Для профилактики пневмоний – частое проветривание, дыхательные упражнения, питье, способствующее разжижению мокроты, массаж грудной клетки.
• Для профилактики сердечно-сосудистых проблем – максимальная двигательная активность, физические упражнения, частое изменение положения, особенно ног, легкий массаж пораженной ноги, прием лекарственных препаратов по согласованию с врачом.
• Для профилактики пролежней – мягкий матрас (лучше поролоновый). Частое изменение положения тела, максимальная двигательная активность, полноценное питание и питье в объеме не менее 1,5 литра в сутки. Мытье и массаж вокруг мест возможного образования пролежней, применение питательного крема и камфорного спирта. Подробнее см. Проблемы/пролежни.

Теги: перелом шейки бедра
234567
Начало активности (дата): 01.06.2013 06:18:00
234567
Кем создан (ID): 1
234567

Ключевые слова: 
шейка бедра
12354567899

Статистика свидетельствует: в каждом десятом случае от общего числа зафиксированных повреждений опорно-двигательного аппарата выявляется нарушение целостности самого крупного трубчатого элемента скелета. Такие патологические состояния дифференцируются на 3 группы в зависимости от места локализации (эксперты выделяют травмы проксимального, дистального отделов и деформации диафиза), имеют различные симптомы и сроки реабилитации, требуют раннего обнаружения. К числу наиболее опасных относится перелом бедренной кости со смещением.

Об анатомических особенностях

В рассматриваемом звене выделяют тело (диафиз), 2 конца (эпифизы).

Тазобедренные суставы образованы головками верхних частей, входящих в суставные впадины.

Нижние участки самых крупных элементов расширяются с образованием двух — наружного, внутреннего — мыщелков. Последние граничат с надколенниками, большеберцовыми костями, формируют колено.

Шейка бедра, сочленяющаяся под углом с телом, — наиболее тонкий участок.

Медиальный, латеральный надмыщелки располагаются на боковых поверхностях сегмента.

Как определить перелом

Классические симптомы, сигнализирующие о произошедших изменениях (трещинах, переломах) в структуре свободной части нижней конечности, — резкая боль, ограничение подвижности. При осторожной пальпации дискомфорт усиливается.

Расположение и тип повреждения обуславливают дополнительные признаки. Так, разрыв целостности проксимального отдела трубчатого элемента (верхнего конца бедренной кости) сопровождается:

1. При медиальной (внутрисуставной) травме — потерей трудоспособности (невозможно поднять выпрямленную ногу, визуально наблюдается ее укорочение). При попытке повернуться появляется крепитация.
2. В случае латеральной (внесуставной) деформации в области большого вертела — хрустом, подвижностью фрагмента; малого — припухлостью, нарушением сгибания, сильным дискомфортом во внутренней поверхности бедра.

Проявления диафизарного перелома (место расположения — тело кости) — развитие шока, кровотечение. Жидкие среды скапливаются преимущественно в мягких тканях, возможна потеря до 1,5 литров. Определяется крепитация отломков.

При повреждениях дистального отдела симптомы существенно варьируются: травмы внешнего мыщелка нижнего конца трубчатого элемента вызывают отклонение голени наружу, внутреннего — в обратную сторону.

Осколочный перелом бедра — редкое явление, наблюдаемое в зоне вертела. Его возникновение сопровождается деформацией, патологической неподвижностью, отеком, болью. Смещающиеся отломки вызывают укорочение конечности.

Повреждения вколоченного типа могут не провоцировать изменение длины ноги и проявляться сглаженной симптоматикой (пациент способен стоять).

Если в области травмы присутствуют разрывы кожных покровов, то перелом бедра является открытым; возможна значительная кровопотеря.

В медучреждениях диагностика нарушений анатомической целостности проксимального отдела бедренной кости проводится при помощи рентгенографии. Внутрисуставные переломы выявляются путем задействования МРТ.

Кто находится в группе риска

Опасности получить рассматриваемые повреждения подвергаются все возрастные группы, независимо от пола.

Вероятность травмирования повышается при наличии в анамнезе больного ряда заболеваний, в числе которых:

• ревматоидный артрит;
• старческая деменция;
• остеопороз;
• сахарный диабет;
• инсульт;
• рассеянный склероз;
• нарушения координации;
• поражения костной ткани.

Провоцируют возникновение патологии вредные привычки, гиподинамия, несбалансированный рацион.

Для пожилых людей (преимущественно дам) диагноз «перелом шейки бедренной кости» становится следствием падения с высоты собственного роста.

Почему недуг чаще встречается у женщин, лежит в понимании специфических особенностей организма представительниц прекрасного пола. В постменопаузальный период скелет последних каждые 12 месяцев теряет около 1% основы (неорганических, органических веществ).

К потере костной массы, следствием которой может стать повышенная хрупкость трубчатых сегментов, приводит прием медикаментов (мочегонных, разжижающих кровь).

У пациентов среднего возраста диафизарные типы патологий бедра выявляются после автомобильных аварий, производственных травм; мыщелковые — при получении прямого удара. В группе риска и молодежь, активно занимающаяся силовым спортом.

Разновидности переломов бедренной кости

В основе систематизации рассматриваемого вида повреждений лежат 3 принципа. К ним относятся:

• локальность;
• механизм травмы;
• расположение плоскости излома.

Краткое описание различных типов патологий представлено ниже.

Переломы проксимального отдела

Различают 2 группы нарушений целостности верхнего конца трубчатых костей — латеральные, медиальные.

Медиальные переломы бедра

Внутрисуставными являются переломы шейки бедра.

В зависимости от места расположения повреждения самого тонкого участка они дополнительно подразделяются на 3 вида:

1. Базальные. Плоскость изменения находится в основании элемента.
2. Субкапитальные. Дефект располагается в области перехода головки в шейку.
3. Трансцервикальные. Зона поражения проходит внутри шейки.

Последние дифференцируются на спиральные (косые), поперечные.

Положение костных отломков обуславливает классификацию травм на отводящие, характеризующиеся увеличением шеечно-диафизарного угла (его среднее значение — 127º), приводящие (наблюдается уменьшение показателей нормы).

К медиальным также относится перелом головки бедра.

Латеральные переломы

В месте соединения тела кости с шейкой расположены выступы, называемые малым, большим вертелами.

Деформация указанных сегментов подразделяется на межвертельные, чрезвертельные. Дополнительно выделяют изолированные виды повреждений рассматриваемых элементов (выявляются редко).

Межвертельные, чрезвертельные переломы бедра

Классифицируются на 7 групп. Пять, рассмотренных в нижеследующей таблице, относятся к числу часто встречающихся.

Основная разница между вертельными переломами и деформацией шейки — высокий процент срастающихся сегментов в первой группе. Процесс обусловлен хорошим кровоснабжением, наличием значительного количества мягких тканей.

Изолированные переломы вертелов

Причины появления патологии — падение, при котором удар приходится на зону большого вертела, прямая травма, резкое сокращение ягодичных мышц (средней, малой). Последний фактор вызывает нарушение целостности отрывного типа, сопровождающееся в ряде случаев смещением выступа кзади, кверху. Повреждения у юношей характеризуются наличием отрыва по эпифизарной линии.

Диафизарные переломы

Относятся к тяжелым состояниям, сопровождающимся потерей крови, шоком. В основе классификации — уровень, на котором расположены изменения.

По характеру плоскости эксперты систематизируют переломы диафиза на 5 групп:

• двойные;
• винтообразные;
• поперечные;
• оскольчатые;
• косые.

Все указанные виды патологических состояний возникают при различных (прямом, непрямом) механизмах травмы.

Оказание неотложной помощи

При выявлении признаков перелома бедра следует безотлагательно вызвать службу 03: своевременная терапия уменьшает риск развития осложнений.

Неотложная помощь заключается в снижении болевых ощущений: на место локализации травмы нужно поместить лед (в пакете); если человек находится в сознании, он должен принять пероральный анальгетик.

Закрытый перелом бедра может сопровождаться массивным внутренним кровотечением, поэтому откладывать транспортировку пострадавшего в медучреждение нельзя.

После осмотра больного врачи иммобилизуют поврежденную конечность при помощи шин, введут обезболивающие препараты и доставят пациента в клинику.

Наличие медицинского образования позволяет провести необходимые процедуры еще до приезда скорой. В перечне допустимых манипуляций:

• внутримышечная инъекция анальгезирующего лекарства;
• фиксация травмированной ноги подручными средствами (досками, свернутым в несколько слоев плотным картоном, палками), скрепленными ремнями.

При открытом переломе бедра требуется остановить кровотечение при помощи жгута. Накладывать его нужно выше поврежденного сосуда. Дополнительная стерильная повязка поможет предотвратить образование гематомы, минимизировать риск инфицирования.

Если вызов скорой невозможен, то доставить пострадавшего в больницу следует самостоятельно, в кратчайшие сроки.

Лечение

Первый этап схемы терапии повреждений в условиях клиники — введение анестетика (новокаина) в пораженную область.

Тактика лечения выбирается с учетом общего состояния пациента, сложности деформации. Способов восстановления целостности кости всего два: оперативный и консервативный. Перечень дополнительных манипуляций, которые будут проводиться для полного выздоровления пациента, может определить только доктор.

Запрещается: ожидать естественного заживления перелома, избегать посещения больницы, нарушать предписанный режим и избирательно следовать рекомендациям лечащего врача. Все вышеперечисленное может привести к развитию осложнений, инвалидизации, летальному исходу.

Консервативный метод лечения

Заключается в ограничении подвижности длительностью до нескольких месяцев. Задействуется при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. Среди них:

• инфицирование раны;
• тяжелое состояние пострадавшего (следствие сочетанных травм);
• некоторые сопутствующие заболевания.

В числе методов консервативного лечения — скелетное вытяжение, применяемое при патологиях со смещением фрагментов. Через надмыщелки проводится металлическая спица, к ней крепят груз массой в пределах 12 кг. Конечность помещают на шину. Протяженность терапии бедра рассматриваемым способом достигает 3 месяцев.

У пациентов среднего возраста длительность лечения может снижаться до 50-60 дней. После снятия аппарата последующие 30 суток показано использование манжетного вытяжения, деротационного сапожка.

При отсутствии возможности использовать перечисленные манипуляции, а также для терапии переломов без смещений применяется гипсовая повязка, накладываемая на нижнюю конечность (с захватом зоны ягодиц, живота). Срок лечебной иммобилизации — 8-16 недель.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство — основной метод лечения, позволяющий повысить результаты сращивания до 70%, предупреждающий развитие тяжелых последствий патологических явлений (укорочение ног, некроз головок).

Остеосинтез проводится с применением трехлопастных гвоздей, специальных винтов, пластин, по окончании репозиции (сопоставления) отломков. Современная процедура подразделяется на четыре вида (динамический, реконструктивный, статический, компрессионный).

Оскольчатые травмы — показание к задействованию аппарата Илизарова (длительность его ношения — до 4 мес.); одновременные переломы шейки, вертелов — для использования гамма-креплений. Основное преимущество последних — разрешение дозированных нагрузок спустя 5-6 дней после манипуляций.

Эндопротезирование (удаление разрушенных элементов с последующим вживлением имплантов) применяется преимущественно в лечении пожилых людей, поскольку в преклонном возрасте течение недуга усугубляется хроническими заболеваниями, а общее количество сращений снижается.

Реабилитация и срок нетрудоспособности

Особенности терапии разрывов анатомической целостности заключаются в проведении восстановительных мероприятий в первые послеоперационные недели. В схемы реабилитации вк