Закрытый оскольчатый перелом правого бедра со смещением отломков
Оскольчатый перелом бедренной кости – довольно опасная травма нижней конечности, которая может привести к инвалидности.
Переломы нижних конечностей встречаются достаточно часто. Особенно тяжелой разновидностью таких травм является оскольчатый перелом бедра (femur).
В таком случае лечение займет много времени, а конечный его результат не всегда гарантирует полное восстановление прежней двигательной способности. Стоит рассмотреть эту проблему более подробно.
Причины
Получить травму такого характера на самом деле не так уж и сложно. В повседневной жизни человек сталкивается с множеством факторов, которые предопределяют риск серьезного повреждения нижних конечностей. Однако множественные переломы с осколками – это проявление настоящего невезения.
Например, оскольчатый перелом правого бедра со смещением можно заработать по следующим причинам:
- неудачное падение;
- неестественная ротация кости;
- сильное сдавливание ноги;
- прямой удар;
- косвенное воздействие большой силы на конечность;
- огнестрельное ранение;
- авария и т. д.
Риск появления осколков увеличивается, если на кость оказывается непосредственное воздействие (например, при ранении), производится дробление (например, при сжимании конечности), а также в тех случаях, когда костная ткань человека по своей структуре является крайне хрупкой (например, вследствие влияния определенного заболевания).
Характерные признаки
Выявить повреждение достаточно просто, так как его признаки появляются специфическим образом. При этом многое зависит от конкретного расположения проблемного участка.
Основными симптомами являются:
- сильная боль в ноге;
- отечность мягких тканей;
- образование гематомы (происходит не всегда все зависит от места расположения перелома;
- неестественная ротация конечности;
- укорочение поврежденной ноги;
- визуальная деформация конечности;
- сильное кровотечение;
- костная крепитация;
- наличие костных отломков, просматриваемых через рану в кожном покрове.
Очень часто обнаруживается оскольчатый перелом со смещением. Движение отломков объясняется тем, что существует интенсивное мышечное натяжение по всей длине нижней конечности. Так как осколок полностью отрывается от основной кости, его начинают тянуть мышцы и связки бедра и ягодиц.
Это и приводит к образованию сложного дефекта, даже если движения ногой после получения травмы были сведены к минимуму.
Классификация
Существует отдельная классификация переломов femur, которая актуальна и для осколчатый травм.
Различают такие виды повреждений:
- Повреждение тазобедренного сустава. Сюда относятся капитальный, субкапитальный, чрезвертельный и межвертельный переломы. В отдельных случаях может происходить отрыв большого или малого вертела.
- Шейки бедра. Частая травма, особенно в пожилом возрасте у женщин. Эта зона является очень уязвимой и наиболее тонкой по всей длине кости. Сюда относят трансцервикальные и базицервикальные переломы.
- Диафизарные травмы. Сюда классифицируют оскольчатый перелом средней трети femur, то есть непосредственно тела бедренной кости, представленного прямым участком. Травмы верхней трети подвергаются воздействию силы ягодичных мышц, что провоцирует смещение отломков. В нижней трети икроножная мышца оттягивает костные фрагменты назад.
- Мыщелковые переломы. Располагаются в нижней части femur, где кость переходит в коленный сустав. Могут происходить наружные и внутренние повреждения мыщелка.
Риски и опасности
Такие переломы считаются довольно опасными для человека, так как поврежденная кость способна задеть важные кровеносные сосуды, в частности, бедренную артерию. Особенно высоки риски, если присутствует многооскольчатый перелом.
Подобные травмы могут привести к таким последствиям:
- обширная потеря крови;
- инфицирование раны;
- жировая эмболия;
- травматический шок;
- нарушение целостности фиксирующих конструкций;
- нагноение кости и мягких тканей;
- неправильное срастание костей;
- медленное протекание регенеративных процессов;
- несращение костей;
- изменение длины поврежденной конечности;
- потеря полноценной двигательной способности;
- онемение конечности.
В некоторых случаях не исключается наступление летального исхода, например, при разрыве бедренной артерии, жировой эмболии и т. д. Эмболия развивается при переломе шейки femur или при возникновении проблем с установкой внутрикостных штифтов.
При этом проблема может выходить за пределы поврежденной области, распространяя жировые клетки по системе кровотока.
Первая помощь
Чтобы увеличить шансы на благоприятный исход, необходимо правильно и своевременно оказать первую помощь.
Инструкция заключается в следующем:
- остановите кровотечение;
- дайте пострадавшему обезболивающее;
- помогите ему принять удобную позу, чтобы максимально зафиксировать поломанную ногу в неподвижном положении (оптимальный вариант – использовать шину Крамера, Дитерихса или подручные материалы, можно даже примотать больную ногу к здоровой);
- приложите лед;
- вызовите скорую помощь и ожидайте приезда медиков.
Важно! Самостоятельно пытаться вправить отломки или выровнять положение конечности ни в коем случае нельзя. Такие действия способны нанести травмированному человеку еще больший вред.
Диагностика
Обнаружить такую травму со смещением можно после прохождения всех необходимых обследований. Догадаться о наличии тяжелого дефекта можно и по проявляющимся симптомам, но точную информацию можно получить исключительно благодаря аппаратным методам диагностики.
Первоочередной задачей является осмотр пострадавшего врачом-травматологом и прохождение рентгенологического обследования. На снимках будет видна область поражения и количество осколков.
Однако о состоянии мягких тканей можно судить только после прохождения дополнительного обследования на томографе. К тому же на МРТ будет четко видна структура пораженной кости, количество, форма и точное положение отломков.
После выполнения хирургических манипуляций потребуется повторное рентгенологическое обследование, как и в дальнейшем по мере прохождения лечения.
Лечение
Лечение осколчатых переломов – процесс длительный и крайне трудный. В большинстве случаев становится невозможным полностью восстановить анатомически правильную структуру кости. Даже современные способы костного остеосинтеза не гарантируют стопроцентного успеха.
В особо тяжелых случаях человек может остаться инвалидом. Даже эндопротезирование, цена которого не для всех оказывается доступной, не способно полностью решить проблему.
Для устранения боли, которая сопровождает начальные этапы восстановления, необходимо принимать анальгетики. Также врач назначает витамины и антибиотики. Точный список лекарств необходимо выяснить заранее, так как самолечение в подобных случаях недопустимо.
Хирургическое вмешательство
Без хирургического вмешательство невозможно избавиться от последствий осколчатого перелома. Для того чтобы помочь пациенту, необходимо произвести репозицию костных отломков, а затем закрепить их посредством методов остеосинтеза.
В современной хирургии могут применяться различные методики, некоторые из которых представлены в таблице ниже.
| Название метода и фото | Краткая характеристика |
Трехлопастный гвоздь | Фиксатор вводится интрамедуллярно с помощью специальных аппаратов |
Пластина | Часто используется вместе с винтами |
Штифт | Полностью пересекает кость, вбивается в заранее подготовленные отверстия |
Шурупы | Вкручиваются в костные отломки |
Спицы | Крепятся к костным отломкам, выводятся наружу |
Стержень | Небольшие по толщине стержни стягивают костные фрагменты |
Костный бандаж | Для соединения отломков используются проволочные лигатуры |
Эндопротезирование | При обширных повреждениях и невозможности восстановления тазобедренного сустава на его место устанавливается протез |
Реабилитация
В процессе сращивания кости происходит формирование крупной остеоидной мозоли, что обусловлено раздробленностью кости. Некоторые мелкие отломки удаляются в ходе операции. Установленные системы фиксации могут как полностью удаляться после сращивания бедра, так и оставаться в структуре кости.
В ходе реабилитационного периода необходимо регулярно проходить обследование, чтобы контролировать процесс сращения кости и своевременно вносить нужные коррективы.
Для достижения лучшего эффекта рекомендовано посещение физиотерапевтических процедур. Они оказывают благотворное влияние на организм, облегчают неприятные симптомы и стимулируют регенеративные процессы.
Также важно следить за своим питанием, чтобы организм не испытывал дефицита минералов и витаминов, необходимых для восстановления костной ткани, а также прежнего объема крови, так как при сложных бедренных травмах часто возникают обширные кровопотери.
ЛФК
После сращения кости и снятия фиксирующих конструкций, больному необходимо позаботиться о разработке больной ноги. Делать это нужно постепенно, чтобы не перегрузить ослабленную конечность. Кость все еще остается хрупкой, а мышцы существенно ослабели после длительного обездвиживания.
Оптимальными нагрузками на первое время станут непродолжительная двигательная активность в пределах своего дома, а также прогулки на свежем воздухе с использованием опоры, например, трости или костылей.
Немного позже можно приступать к специальным комплексам, направленным на разработку пострадавшей зоны с минимальными рисками для здоровья. Лучше всего выполнять упражнения под контролем инструктора по ЛФК.
Подробнее об оскольчатых переломах бедра смотрите в видео в этой статье.
Источник
Бедренная кость имеет несколько «слабых звеньев» — мест, подверженных перелому. Во-первых, у всех на слуху перелом шейки бедра. Шейка — это тонкий участок кости, соединяющий головку (самую верхнюю часть бедренной кости) и тело (диафиз) кости. Последнее имеет две хорошо заметные выпуклости — большой и малый вертел. Соединяющая их условная линия получила название межвертельной. Перелом в области между шейкой и этой линией и есть чрезвертельный перелом.
Более устойчивой к переломам (там они встречаются намного реже) является нижняя часть тела бедренной кости, сочленяющаяся в коленном суставе с костями голени. Нижняя часть бедренной кости называется дистальной частью, в отличие от верхней, проксимальной.
Механические условия возникновения подобного перелома — ситуация падения на бок или скручивание ноги в результате бытовых травм (чаще у пожилых) или дорожно-транспортных происшествий, травм, полученных в условиях производства (обычно у лиц более молодого возраста). Опираться на травмированную ногу невозможно. Чтобы поставить диагноз, обычно достаточно рентгеновского снимка. Лечение — или наложение гипса и укладка на вытяжку, или операция.
Бедренная кость при чрезвертельном повреждении способна срастись без стороннего вмешательства. Поэтому иногда пациенты не обращаются за медицинской помощью. Не стоит так делать, ведь не исключено развитие тяжелых осложнений!
На вертелах оканчиваются сухожилия мускулов нижней конечности. То, что мышцы хорошо кровоснабжаются, и играет главную роль в относительно скором срастании подобных переломов (в отличие от нарушения целостности в области шейки бедренной кости).
Какие бывают переломы бедренной кости
Различают межвертельные и чрезвертельные нарушения целостности кости. Отличаются они локализацией линии перелома. При чрезвертельном повреждении излом идет непосредственно через вертелы (наружный и внутренний), межвертельный перелом проходит между ними (но сами выступы остаются целыми).
Из межвертельных повреждений чаще всего диагностируется вколоченный без смещения отломков или с небольшим смещением (суставная капсула не нарушена).
На заметку: вколоченным называется перелом кости, когда два ее фрагмента сдавливаются и в определенной степени внедряются друг в друга.
Самые распространенные чрезвертельные переломы бедра со смещением отломков бывают вколоченными и невколоченными. Обе разновидности характеризуются нарушением шеечно-диафизарного угла, а при вколоченном переломе обычно раздроблен большой (наружный) вертел.
На заметку: шеечно-диафизарным называется угол, под которым пересекается ось основной части бедренной кости с осью ее шейки; составляет обычно 125–135°. Переломы, смещение костных фрагментов меняют данный угол и делают движение в суставе невозможным.
Несмотря на патанатомические различия, клинические признаки межвертельных и чрезвертельных переломов бедра практически одинаковые, а также оба вида переломов требуют похожего лечения.
Любые переломы могут быть открытыми (открытая рана, наружное кровотечение, видны фрагменты костей) и закрытыми (мягкие ткани сохраняют целостность, видно лишь неестественное положение кости). Может быть поставлен диагноз перелома как открытого, так и закрытого, правой бедренной кости или левой.
Наконец, согласно классификационной схеме Эванса переломы бедра делятся на стабильные (кортикальный слой кости почти не поврежден, отломки легко сопоставляются, без нарушения целостности мягких тканей) и нестабильные (поврежден кортикальный слой, отломки не могут быть сопоставлены без оперативного вмешательства). Нестабильными считаются переломы с косой линией: довольно сложно сопоставить отломки кости и добиться ее нормального сращения.
Симптомы травмы, ее диагностика
Клинические признаки выражены ярко, жалобы больных характерные. Между прочим, чрезвертельный перелом и шейки бедра перелом довольно схожи по симптоматике.
Пострадавший жалуется на сильную боль в ноге. С течением времени боль только нарастает.
На заметку: боль в случае переломов бедренной кости настолько выражена, что создает картину еще более серьезной травмы.
Если перелом закрытый, то наблюдается сильное кровотечение, рваная рана, костные фрагменты. При закрытом переломе поврежденная область отекает, по ней распространяется кровоподтек.
Встать на ногу человек в большинстве случаев не в состоянии. Стопа вывернута наружу, и вернуть ее в нормальное положение пациент не может, как и поднять прямую ногу: пятка как будто прилипает к поверхности. Нога может быть немного укорочена по сравнению с другой.
В случае вколоченного перелома межвертельной части бедренной кости пациент способен наступить на ногу, и это становится причиной промедления и несвоевременной диагностики травмы.
Диагностическое ощупывание тазобедренного сустава (пальпация) усиливает боль. Тот же эффект дает и легкое нажатие на пятку. Укорочение конечности объясняется смещением костных отломков. Часто перелом сопровождается подвывихом в суставе.
Пальпацию поврежденной конечности следует делать чрезвычайно осторожно, иначе не исключено дополнительное смещение отломков и развитие серьезных осложнений.
По причине большой потери крови травмированный имеет характерный вид — он бледный, в холодном поту, может потерять сознание.
Травматолог, проводя первичный осмотр, обязательно спрашивает у пациента, при каких обстоятельствах он получил травму, на что жалуется и какой хронической патологией страдает (важно при выборе способа лечения).
Чтобы уточнить факт и локализацию перелома, выполняют рентгенографию тазобедренного сустава. При неясностях полученного рентгеновского снимка прибегают к компьютерной томографии. Наличие больших гематом и симптомов, указывающих на внутреннее кровотечение (прежде всего стремительно падающее АД) требуется магнитно-резонансная томография, по результатам которой может быть принято решение о начале хирургического вмешательства.
Первая помощь — доврачебная и медицинская
При появлении подозрения на перелом бедра, например в ситуации падения, особенно пожилого человека, нужно сразу вызвать скорую помощь. Пострадавшего не надо никуда перекладывать и вообще двигать. Этим можно вызвать дополнительное смещение костных фрагментов и усилить кровотечение (в том числе внутреннее, при закрытом переломе).
Сотрудники скорой помощи сделают обезболивание — внутримышечно введут сильный анальгетик, наложат шину, чтобы обеспечить неподвижность сломанной кости и ее фрагментов. Пациента доставят в травматологическое отделение или специализированный стационар.
Если не получается вызвать медиков, нужно самостоятельно отвезти травмированного человека в медицинское учреждение. Но прежде чем сдвигать его с места, надо иммобилизировать поврежденную конечность (то есть обеспечить ее полную неподвижность). Сделать это можно с помощью подручных материалов. Находят доску, прикладывают ее к туловищу сбоку, упирая в подмышечную впадину. Крепко приматывают бинтами (или веревками, галстуком, поясом, ремнем) к груди и голени, то есть выше и ниже бедра.
Чтобы уменьшить боль и отек, можно приложить лед к месту закрытого перелома.
Перевозить человека с переломом бедренной кости надо осторожно, обеспечивая плавность хода, ведь тряска и прыжки машины на ухабах могут становиться причиной сильного смещения костных фрагментов. Доставляют пациента в приемный покой больницы, где есть травматологическое отделение.
Лечение
Врачи проводят два вида лечения при переломе бедра в области подвертельной линии:
- консервативное — гипсование и длительное скелетное вытяжение;
- хирургическое (операция) — фиксация отломков винтами и пластинами во время оперативного вмешательства, более кратковременный вариант терапии.
Первый вариант выбирают обычно в случае вколоченных переломов. Если же перелом оскольчатый, линия его неровная, фрагментов много или пациент преклонных лет (а значит, долгий постельный режим на вытяжении ему противопоказан), прибегают к варианту оперативного вмешательства.
Консервативное: вытяжение и гипс
На скелетное вытяжение пациента укладывают, если чрезвертельный перелом закрытый, смещения отломков нет или оно незначительно. Отломки сопоставляют, на конечность накладывают твердую повязку из гипса и подвешивают ногу на вытяжку грузом. Его вес определяется мышечной массой бедра. Если она хорошо развита (обычно у молодых лиц), то сразу навешивают 6- или 8-килограммовую гирю. У людей старшего возраста мышцы обычно атрофированы, поэтому первоначальный груз, как правило, 4 кг, затем его увеличивают.
Вытяжение длится 1,5–2–3 месяца, и все это время процесс контролируется рентгеновскими снимками. На них видно, как идет сращение кости (точнее, формирование костной мозоли).
Когда появится костная мозоль, ногу с вытяжки можно снимать. Остается гипсовая повязка, которую носят еще примерно 3 месяца. В это время нужно ходить с костылями. Снимают гипс после того, как рентген покажет полное сращение бедренной кости. В среднем оно наступает через полгода.
Пожилые люди плохо переносят длительный постельный режим, который сопровождает скелетное вытяжение. От неподвижности у них могут развиться многочисленные недуги: воспаление легких, инфекции мочевыводящего тракта, пролежни. Поэтому лежание на вытяжке у пенсионеров ограничивают сроком 1–1,5 месяца, затем их поднимают, а на поврежденную конечность накладывают так называемый деротационный сапог (не допускающий вращательных движений ногой). Его пациенты носят еще месяц.
Оперативное лечение
Заключается оно в проведении операции, во время которой отломки фиксируют винтами. В результате пациент почти сразу может ходить на костылях и приступить к реабилитации. Долгий постельный режим не нужен.
Выздоровление зависит от нескольких факторов:
- типа перелома;
- состояния кости;
- возраста пациента и наличия сопутствующей патологии.
Например, если пациент — пожилой человек, и его кости рыхлые, с выраженным остеопорозом, то успех хирургического лечения не гарантирован. Может быть, понадобится повторная операция.
Абсолютно противопоказано оперативное вмешательство при наличии следующей патологии: порока сердца, сердечной или почечной недостаточности, атеросклероза, тромбоза, эндокринных дисфункций.
Костные фрагменты могут удерживаться тремя видами фиксаторов:
- винтами;
- пластинками
- штифтами.
Любой фиксатор подгоняют для конкретного больного, сообразуясь с результатами рентгенографии.
Вмешательство проводится хирургами-ортопедами.
Если речь идет о людях преклонного возраста, то им отломки обычно фиксируют штифтами, через маленькие разрезы. Положение штифта и фиксацию фрагментов кости контролируют при помощи рентгена. После операции накладывают деротационный сапожок.
Лицам молодого возраста операция требуется в случае многооскольчатого сложного перелома. Вмешательство проводят через открытый доступ, осколки сопоставляют (проводят их репозицию) и фиксируют винтами, проходящими внутри кости. Сверху кости скрепляют пластинами. Возможно комбинированное применение различных фиксаторов, в зависимости от характера полученной травмы. В некоторых случаях можно обойтись только пластиной.
Плюсом хирургического лечения как у молодых, так и у пожилых пациентов является отсутствие длительной неподвижности. Уже примерно через две недели они могут вставать на ногу и медленно ходить. Нагрузка при этом падает на введенные фиксаторы, а не на кость.
Осложнения при использовании винтов
У некоторых пациентов введение динамических винтов для фиксации костных отломков может вызывать осложнения. Это бывает при неправильной установке винта, неверном канале. В результате кость разрушается и возникает дополнительное повреждение мягких тканей. Такие ситуации — показание для повторного вмешательства и формирования новых каналов для винтов.
Если же установка винта произведена правильно, все равно эти элементы способны со временем смещаться. Пластины, поскольку принимают нагрузку при движении на себя, довольно быстро могут потребовать замены. Во всех этих случаях необходимо повторное вмешательство.
Реабилитация после перелома
Процесс восстановления после чрезвертельного перелома бедра длительный, занимает несколько месяцев. В случае успешной реабилитации пациент возвращается к полноценной жизни.
Реабилитационный процесс начинается с момента снятия швов (при оперативном способе лечения) или формирования костной мозоли (при консервативном способе).
Видео по реабилитации
Когда снимают гипс
После снятия со скелетного вытяжения гипсовую повязку пациенты продолжают носить еще 1,5–2 месяца. Такого времени достаточно для успешного сращения кости при условии, что нет осложнений.
Какие лекарственные препараты принимают
При любых переломах прописываются кальций-содержащие препараты, чтобы ускорить заживление кости и привести в норму объем движений в конечности. К таким препаратам относятся витамины и пищевые добавки — Кальций Д3-Никомед, Кальцемин и т.п. Ассортимент подобных средств широк, можно найти как дорогостоящие, так и дешевые препараты.
Не нужно превышать предписанную врачом дозу препаратов кальция. Излишек кальция все равно не усвоится, а будет выведен из организма и лишь создаст ненужную нагрузку на почки.
ЛФК и массаж обязательны
Без этих компонентов реабилитация не будет полноценной. Физические упражнения вернут тонус мышцам, снимут отек, повысят кровообращение в тазобедренном суставе.
Роль пассивной физкультуры в начальный период реабилитации играет лечебный массаж бедра. Его должен выполнять только дипломированный массажист.
Пока больной лежит на вытяжении, предлагают ему делать упражнения для верхней части тела. Затем понемногу дают нагрузку на поврежденную ногу — просят сгибать/разгибать пальцы ног и стопу, осуществлять небольшие движения в коленном суставе, приподнимать таз, опираясь на руки и стопу здоровой ноги. Под гипсовой повязкой можно напрягать и расслаблять четырехглавую мышцу бедра. Гимнастический комплекс повторяют 3–4 раза в день.
Костная мозоль образуется в течение 1,5–2–3 месяцев, после чего скелетное вытяжение прекращается. Приступают ко второму периоду восстановления. Пациента заново обучают ходить. Проводятся массаж и упражнения, могут использоваться эспандеры и нетяжелые гантели. Большое внимание уделяют упражнениям на равновесие и координацию движений. Гимнастику делают в положении на спине и боку — выполняются подъемы таза и ног. Из положения стоя, опираясь на стул, или сидя с гантелями — делают разгибание колена, удерживают на несколько секунд бедро в положении сгибания. Второй период реабилитации длится примерно 2 месяца.
Третий период — это обучение ходьбе без опоры, отработка спуска и подъема по лестнице. Молодым или тренированным пациентам показаны беговые нагрузки, прыжки. Пожилым лучше ограничиться обычными упражнениями с акцентом на статику.
Физиотерапия
Физиопроцедуры увеличивают эффективность лечения, повышают тонус мышц поврежденной конечности. Могут назначаться в зависимости от оснащенности лечебного учреждения:
- миостимуляция;
- лазеротерапия;
- магнитотерапия;
- парафинотерапия;
- электрофорез;
- иглоукалывание;
- амплипульстерапия.
Рацион питания
Во время лечения чрезвертельного перелома, впрочем, как и любого другого, больные должны получать питание, восполняющее недостаток витаминов и кальция в организме. Ускоряют регенерацию костной ткани следующие продукты:
- яичный желток (сырой);
- творог, простокваша;
- холодец;
- морепродукты;
- грецкие орехи;
- брокколи;
- смородина;
- рыбий жир.
Лучше исключить из меню жирную пищу, кофе, алкоголь и газированные напитки.
Профилактика
Не допустить перелома бедренной кости можно двумя путями:
- укреплять костную ткань;
- избегать травм.
В первую очередь это касается пожилых людей — они должны носить удобную обувь с нескользкой подошвой, не пользоваться табуретками и стульями для подъема на высоту, ванную комнату оборудовать поручнями, а также не запускать болезни суставов.
Укрепление костной ткани подразумевает прежде всего борьбу с остеопорозом — правильное питание, прием минеральных добавок, регулярные физические упражнения.
Заключение
Чрезвертельный перелом бедра — тяжелая травма, возникающая обычно у пожилых людей. Однако она не настолько фатальная, как перелом бедренной шейки, и при своевременно начатой терапии, полноценной реабилитации излечивается полностью.
Источник