Закрытый перелом головчатого возвышения левой плечевой кости со смещением

Поделиться с друзьями

Анатомические особенности детей проявляются в особых факторах, препятствующих переломам: развитых покровах мягких тканей, особом строении надкостницы, наличии эластичного росткового хряща, обильно снабженного кровью. Но повреждения скелета случаются даже у малышей. Некоторые травмы присущи, чаще всего, детям. Так, перелом головчатого возвышения плечевой кости характерен для пациентов 4 -10 лет.

Особенности травмы

Повреждение головчатого возвышения кости плеча всегда является внутрисуставным. Перелом чаще бывает одинарным или в совокупности с другими внутрисуставными повреждениями.

Возникновение травмы связано с непрямым воздействием силы. Чаще всего, изолированный перелом случается вследствие опоры при падении с опорой на кисть вытянутой руки.

Сила удара проходит по лучевой кости, вследствие чего головка упирается в возвышение и откалывает фрагмент с наружной стороны со смещением. Часто наблюдается отрыв эпифиза с фрагментом метафиза. Повреждение иногда ограничивается вдавлением хряща на поверхности сустава, отделением небольшой хрящевой пластинки.

Надрыв либо разрыв капсулы сустава сопровождается заметным кровоизлиянием. От силы удара зависит смещение отломка, возможное вращение головчатого возвышения на 60−180° вокруг продольной оси.

Ротация в большой степени зависит от тяги мышц-разгибателей, закрепленных с наружным надмыщелком.

Клиническая картина

Боль, гематома вследствие изолированного повреждения головчатого возвышения, образования костно-хрящевого отломка локализуются в зоне наружного мыщелка. Большой отломок со смещением кверху удается иногда определить путем пальпирования. Движения в области локтя становятся болезненными и ограниченными.

Небольшое смещение можно определить по следующим симптомам:

травматическая припухлость на латеральной стороне сустава;
кровоподтек (гематома) в зоне поражения;
усиление болевых ощущений при пальпации.

Крепитация также является явным симптомом повреждения, но манипуляций по установлению данного признака стараются избегать, чтобы не доставлять страданий пациентам.

Ребенок с внутрисуставной травмой, как правило, поддерживает больную конечность здоровой рукой. Без дополнительной опоры поврежденная конечность виснет вдоль туловища.

Значительное смещение проявляется в усиленных симптомах. Добавляются болезненные ощущения в движениях пальцев кисти.

Важную роль в диагностике повреждения отводят рентгенограммам в различных проекциях. Для обнаружения на снимках небольших отломков вводят воздух в локтевой сустав.

Иногда распознавание дефекта затруднено, если отломок незначительного размера. Симптомы повреждения проявляются в ограниченных движениях сгибания и вращений предплечья — это происходит в связи с ущемлением отломка, оказавшимся между поверхностью сустава и возвышением головки кости. Данный фактор способствует распознаванию травмы.

Сложно диагностируется повреждение хряща при отсутствии перелома головчатого возвышения. Изолированный дефект в ранние сроки не распознается.

С течением времени сохранившиеся болевые ощущения, ограничения в движении предплечья указывают на причину — ушиб хряща и развитие расслаивающего остеохондрита, который можно установить на повторных снимках рентгенограммы.

Способы лечения

Характер лечения устанавливают в зависимости от сложности повреждения, своевременности обращения за медицинской помощью.

Терапия травм без смещения фрагментов кости

Отсутствие смещения отломков вследствие перелома позволяет провести иммобилизацию в амбулаторных условиях на 10−14 дней с учетом возраста ребенка. Как правило, это наложение гипсовой лонгеты в среднефизиологическом положении руки. После удаления фиксирующей повязки приступают к этапу лечебной физкультуры с физиотерапевтическими процедурами до полного восстановления всех функций сустава.

Терапия травм со смещением отломков

В травмах с небольшим смещением или ротацией фрагментов кости хирург может провести консервативное вправление «ручным способом». В стационарных условиях, после обезболивания в области перелома введением раствора новокаина, врач захватывает руками предплечье больного и растягивает сустав локтя. Сгибательная поверхность конечности пациента должна открываться кверху. Задача хирурга — вставить отломок пальцами в его ложе. Для опоры руку пациента кладут на валик. Локоть сгибают до образования прямого угла и фиксируют гипсовой повязкой.

Положение отломка проверяют на контрольной рентгенограмме, после чего сохраняют иммобилизацию на 3−4 недели. После снятия повязки восстановительный период длится примерно 2−4 месяца.

Вправление отломка даже опытным специалистам не всегда удается. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство. Детям фрагмент фиксируют к ложу хирургическими нитями (кетгутами). Сохранение, сопоставление фрагментов кости очень важно для реабилитации функций сустава.

Безуспешны попытки вправлений при ротации фрагмента более чем на 60°. Манипуляции в таких случаях усиливают повреждения суставных поверхностей, связочного аппарата, прилегающих мышц.

Риски и прогнозы

Несвоевременное обращение к врачу, неквалифицированная помощь, несоблюдение правил во время лечения могут привести к осложнениям в отдаленные сроки:

отклонению кнаружи оси предплечья;
псевдоартрозам;
контрактуре локтевого сустава.

Последствия устраняются значительно сложнее, с длительной реабилитацией, зачастую после оперативного вмешательства.

Детей с подозрением на перелом головчатого возвышения плечевой кости важно помещать в условия стационара, так как точная диагностика и выбор терапии крайне важны для будущего физического развития пациентов.

После завершения лечения и восстановительного периода дети с травмами головчатого возвышения плечевой кости подлежат диспансерному наблюдению примерно до 2 лет.

Источник

В отличие от молодых и людей среднего возраста, детям для того, чтобы сломать кость достаточно получить нетяжёлую травму в банальных обстоятельствах. В детском возрасте руки ломаются в 2 раза чаще, чем ноги, и эти повреждения, в основном, приходятся на область нижней трети плеча, локтевого сустава и костей предплечья.

Перелом головчатого возвышения плечевой кости у детей – это специфический вид травмы. Он чаще всего случается у женщин 30-40 лет, но и маленькие дети, подростки или молодёжь обоих полов, могут получить такое повреждение.

Сломы нижней трети плечевой кости у детей составляют 79-89% от всех переломов локтя

Информация, фото, рисунки и видео в этой статье помогут родителям, не всё понявшие из объяснений, которые им дал лечащий врач, и поэтому нуждаются в дополнительном понимании про перелом плеча у ребенка в районе нижней трети плечевой кости, её внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения. И такой интерес весьма похвален.

Осложнения и последствия

Эта травма отличается многообразием и сопутствующими повреждениями: вывихами и изломами блока, локтевого отростка, разрушением зоны роста в головке лучевой кости, повреждением лучевого нерва, локтевого разгибателя запястья и срединного нерва. Соответственно после адекватного лечения, необходима будет тщательная реабилитация.

Одно из возможных последствий – отмирание хряща на головчатом возвышении (тёмное пятно)

Цена за позднее обращение за медицинской помощью и безответственное отношение к лечению подсчитана медиками и крайне неутешительна:

у 30% детей в более взрослом возрасте отмечается снижение работоспособности из-за контрактур, деформирующих артрозов и периартритов (воспаление околосуставных мягких тканей);
20% получает инвалидность.

Анатомия и механизм получения травмы

Головчатое возвышение плечевой кости является одним из главных элементов нижней части плечевой кости, который ответственен за правильное перераспределение физической нагрузки на локтевой сустав, отвечает за его силу, а также за естественную ротационную подвижность предплечья (повороты кнаружи и внутрь).

На фрагменте – отделение хрящевой пластинки головчатого возвышения на плечевой кости

Перелом головчатого возвышения или надмыщелковый перелом плечевой кости у детей – это не перелом плечевого сустава у ребенка. Эти повреждения относятся к внутрисуставным травмам локтевого сустава и практически всегда сопровождаются разрывом суставной капсулы и обширным кровоизлиянием.

Механизмы получения этих травм отличны:

перелом внутреннего мыщелка и/или надмыщелка плечевой кости у детей происходит из-за неожиданного и сильного отведения разогнутой руки (предплечья) в сторону или при непосредственном ударе по этой части локтя;
переломы плечевой кости у детей в области головчатого возвышения обусловлены падением на вытянутую руку, и чем сильнее будет удар (высота падения), тем значительнее будет повреждение, размер смещения, вплоть до открытого вида перелома.

Факт в тему. Изолированные сломы наружного мыщелка и надмыщелка наблюдается крайне редко. В основном это удел юношей 13-15 лет, когда во время спортивных тренировок или соревнований происходит неожиданное и сильное приведение предплечья из разогнутого положения.

Слом головчатого возвышения со смещением (1), вправление и остеосинтез спицей (2)

Поскольку основную часть повреждений в локте у детей составляют изломы головчатого возвышения плечевой кости, приведём список самых частых нарушений в этой области:

вдавление небольшого участка суставной хрящевой поверхности;
отделение незначительных размеров пластинки хряща без или вместе с костным обломком;
разной величины смещение костного обломка;
отлом значительной части головчатого возвышения без или вместе с суставным блоком, и их смещением;
полный отрыв головчатого возвышения с его поворотом на 60-180°.

На заметку. Произошедший у ребенка перелом плечевой кости со смещением (в области локтя) нуждается в особо тщательном сопоставлении и фиксации костных обломков, поскольку пропущенные или оставленные без исправления деформации, в отличие от изломов других костей, не компенсируются с течением времени, а наоборот, имеют тенденцию к увеличению.

Симптомы

Даже незначительный слом головчатого возвышения сопровождается синяком и припухлостью

Перелом плеча со смещением у детей, произошедший в области головчатого возвышения, при незначительных размерах отхождения костного обломка, сопровождается следующими симптомами:

разлитая или фрагментарная гематома;
припухлость и отёчность по наружной стороне локтевого сочленения;
болезненность при пальпации;
движение в локте ограничены и причиняют боль;
при согнутом локте ротация предплечья заблокирована;
ручка безвольно свисает, и в таком положении вызывает болевые ощущения, поэтому ребёнок поддерживает повреждённую руку здоровой.

Внимание! Незначительные изолированные повреждения хрящевой поверхности головчатого возвышения в ранние сроки после травмы распознаются сложно и не сразу. Если ребёнок рассказал, что он упал на вытянутую руки, болит локоть, есть синяк и небольшая припухлость, надо обязательно перестраховаться и обратиться к травматологу. Если упустить время, то возможно развитие расслаивающего остеохондрита и отмирания хрящевой ткани.

Если у ребенка перелом плеча со смещением значительных размеров в локализации головчатого возвышения или внутреннего мыщелка, то все перечисленные выше признаки проявляются ярче, и к ним добавляются:

припухлость и отёчность по всей области локтевого сустава;
сильная болезненность при движениях пальцами поражённой руки;
при пальпации возникает острая, кинжальная боль и слышен характерный хруст;
явно заметное на глаз отклонение предплечной оси кнаружи.

Особенности диагностики

Вариант излома подмыщелка плеча со смещением

Основным методом, помогающим уточнить разновидность и степень тяжести костных сломов, а также определить тактику лечения, является классическая рентгенография. Её делают в 2-х проекциях. В некоторых случаях для уточнения картины при травмах локтя в сустав вводится воздух.

Анатомическая сложность устройства локтя, вызывающая определённые сложности в «прочтении» рентгенографии, особенно у детей младшего возраста, обуславливает то, что дополнительно, для сравнения, делается рентген:

здоровой руки, в такой же позиции, как и сломанный сустав;
сломанного сустава, после оперативного вправления подвывиха или вывиха под новокаиновой блокадой.

Лечение

Врачебная инструкция по лечению перелома плеча у детей включает в себя комплекс оптимальных условий, которые нужны для сращения подавляющего большинства видов сломов костей:

максимально точную репозицию костных отломков и конгруэнтности суставных поверхностей;
стабильную фиксацию сопоставленных отломков на всем протяжении сращения;
ЛФК – проведение, как можно раньше, активных движений в сломанном суставе.

К сведению. Поскольку перелом плечевой кости у ребенка со смещением в области локтевого сустава относится к сложным травмам, то, в большинстве случаев, лечение проводят в условиях стационара. Только в самых простых случаях и при повреждениях без смещения, ребенка, через 3-5 дней, выписывают домой, с условием посещения амбулатории 1 раз в неделю.

Репозиция и иммобилизация

Единых стандартов по выполнению первого этапа лечения – сопоставлению костных обломков и обездвиживания места репозиции, не существует. Всё зависит от степени тяжести и конкретной разновидности травмы, квалификации врача, наличия специфического оборудования или специальных сертифицированных авторских методик, возможности покрытия стоимости лечения медицинской страховкой и финансовой доплаты.

Полимерный гипс после излома локтя в области головчатого возвышения плечевой кости

Методы репозиции костных отломков при переломах головчатого возвышения следующие:

изломы без смещения – на 2 недели, накладывается гипсовая лонгета или ортез на руку, как на фото сверху, от пястных костей почти до подмышки;
сломы с незначительным смещением и/или ротацией, разрушением росткового эпифизарного хряща или участка кости в зоне роста – консервативная репозиция и обездвиживание (см. выше) на срок 2-3 недели, а при невозможности закрытого вправления выполняется один из видов остеосинтеза (см. ниже);
переломы со смещением и ротацией обломка более чем на 60° – операции открытого чрез-кожного или открытого чрез-очагового компрессионного остеосинтеза, с последующим наложением антисептической повязки на область выхода спицы.

При остеосинтезе спицей, антисептическая повязка меняется 1 раз в три дня, а каждые 5 дней выполняется дополнительная компрессия гайки спицы на 1 мм, которая необходима для стабильной фиксации места слома. Сроки фиксации спицей индивидуальны и могут составлять 2 или 3 недели.

На заметку. Принятие решения об отмене фиксации места слома принимается врачом не просто потому что «время пришло», а только на основании результата контрольного рентгеновского снимка.

Физиопроцедуры

Для успешного лечения переломов у детей нужно усилить питание некоторыми продуктами

Из большого количества аппаратных физиотерапевтических процедур, в настоящее время рекомендуют применять магнитотерапию:

срок начала лечения – на второй день после наложения ортеза или после операции;
минимальное количество сеансов в 1 курсе – 10 процедур, через день;
показатели напряжённости магнитного поля – 100 эрстед.

Такое физиотерапевтическое лечение перелома плеча у детей даёт такие эффекты:

обезболивание;
снятие припухлости и отёчности;
торможение воспалительных процессов;
ускорение регенерации.

Важно! Для успешного сращивания костей необходим витамин D. Лучший его источник, особенно в детском возрасте – это солнечные лучи. Если время года не позволяет принимать естественные солнечные ванны, то нужно пройти курс УФО-терапии.

Лечебная физкультура

ЛФК является главным методом лечения любых видов костных сломов и других травматических повреждений опорно-двигательного аппарата. При травме локтя во время иммобилизации, проведение ЛФК с детьми является непростой задачей, так как нужно обеспечить 2 противоположных условия – необходимый для успешного образования костной мозоли покой в зоне перелома и физическую нагрузку на сломанную ручку.

Поэтому важно, чтобы все комплексы ЛФК, соответствующие этапам лечения, были составлены специалистом лечебной физкультуры, а родители прошли обучение, как правильно выполнять упражнения, что можно и что нельзя делать ребенку.

ЛФК с детьми проводиться в игровой форме

Схема ЛФК после перелома головчатого возвышения приблизительно такова:

Этап лечения	Задачи и формы ЛФК
Иммобилизация (в течение первой недели)	Начинать заниматься лечебной физкультурой с ребенком надо со 2-го дня после наложения ортеза или проведения операции. Для устранения гематомы, улучшения местного и общего кровообращения, уменьшения отёчности ткани и стимуляции сращения слома, ежедневно и по нескольку раз в день, в течение 10-15 минут, выполняются физические упражнения в облегчённых для сломанной ручки, с обязательной её поддержкой здоровой рукой.
Иммобилизация (со второй недели) и постиммобилизация (до выписки домой)	На 7 день после операции или после снятия гипса, начинается активная разработка сломанного локтя. Для увеличения амплитуды движений в сломанном локте, сохранения подвижности в плече и запястье травмированной ручки, и для профилактики атрофии мышц на ней, 3-4 раза в день, по 20-25 минут, выполняется комплекс из упражнений по всем осям и направлениям в локте и всевозможных бытовых движений. В конце этого этапа лечения показаны механотерапия, работа с тренажёрами и отягощениями.
Реабилитация (занятия в поликлиническом кабинете ЛФК и дома)	В комплексное устранение остаточных явлений нарушения функций локтя и окончательного восстановления входят: 1. Выполнение лечебной гимнастики с предметами и тренажёрами – 1 раз в день, 30-45 минут. 2. Занятия в бассейне – 3 раза в неделю. 3. Целевые подвижные игры с предметами и элементы жонглирования – 4 раза в неделю, по 20-40 минут.

Внимание! Переломы локтя относятся к таким видам переломов, при которых массаж сустава запрещён вплоть до начала реабилитационного этапа лечения.

И в заключение считаем необходимым предупредить родителей, что после окончания реабилитации сломанного локтя, из-за высокого риска развития осложнений, ребенок будет находиться на диспансерном наблюдении в течение 0,5-2 лет. В это время не стоит отдавать ребенка заниматься видами спорта, которые предполагают нагрузку на локтевой сустав или его обладают повышенным риском травматизации локтей, например, большой теннис, бокс, контактные спортивные единоборства.

Источник

содержание ..

49 50
..

Перелом головчатого возвышения плечевой кости

Повреждение головчатого возвышения плечевой кости может быть
изолированным или сочетающимся с переломом головки лучевой кости и
другими внутрисуставными переломами. Механизм изолированного перелома
связан с падением на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь
кверху и кпереди, травмирует сочленяющуюся с ней суставную поверхность
головчатого возвышения. Повреждение его может ограничиться вдавлением
хряща на ограниченном участке суставной поверхности или отделением
небольшой хрящевой пластинки или костного отломка, докрытого хрящом. В
ряде случаев наблюдается отлом значительной части головчатого возвышения
и прилежащего суставного блока. Отломок смещается кпереди и кверху.

Симптомы и распознавание.
При изолированном повреждении с образованием небольшого костно-хрящевого
отломка и переломе значительной части головчатого возвышения боли и
гематома локализуются в области наружного мыщелка. Более крупный и
сместившийся кпереди и кверху отломок иногда удается прощупать в области
локтя. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны. Для
распознавания решающее значение имеют рентгенограммы, произведенные в
переднезадней и боковой проекциях. В некоторых случаях небольшие
свободные отломки, чаще имеющие форму эллипса, удается обнаружить на
рентгенограмме, сделанной после введения воздуха в локтевой сустав.
Дефект наружной части головчатого возвышения, если отломок небольшой
величины, на рентгенограмме иногда не выявляется. Повреждения суставного
хряща наблюдаются чаще в сочетании с переломом головки лучевой кости.
Обнаруживается такое сочетание главным образом при операциях по поводу
переломов головки лучевой кости. Если от головчатого возвышения
отделилась небольшая пластинка или костно-хрящевой осколок, то при
сгибании и вращении предплечья может произойти препятствующее движению
ущемление свободного отломка между суставной поверхностью головки
лучевой кости и головчатого возвышения по типу ущемления суставной
мышцы. Это облегчает распознавание повреждения головчатого возвышения.

Если установлен факт падения на вытянутую руку и отмечаются боли при
сгибании и вращении предплечья, а рентгенограмма исключает перелом,
можно заподозрить изолированное повреждение хряща головчатого возвышения
плеча.

Изолированные повреждения хряща в ранние сроки после травмы, как
правило, не распознаются. Лишь длительные боли, блокада локтевого
сустава, ограничение движений,

боли при разгибании и вращении предплечья, возникшие после падения на
вытянутую руку, и, наконец, рентгенограмма, сделанная через некоторое
время после травмы, указывает на развитие расслаивающего остеохондрита в
области суставной поверхности головчатого возвышения и наводят на мысль,
что аваскулярный некроз является следствием ушиба хряща.

Лечение.
Небольшие свободные, легко ущемляющиеся внутрисуставные отломки наружной
части головчатого возвышения удаляют оперативным путем на 2-5-й день
после травмы.

Рис. 60. Перелом головчатого возвышения со смещением (а). Оперативное
вправление и трансартикулярный остеосинтез спицей (б).

Перелом значительной части головчатого возвышения со смещением отломка
кпереди и кверху в большинстве случаев удается вправить ручным способом.
В область перелома вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина. Больной лежит
«а столе, рука разогнута в локтевом суставе. Помощник захватывает
предплечье над кистью и растягивает локтевой сустав. Сгибательная
поверхность руки должна быть обращена кверху. Хирург ставит согнутую
ногу на табурет, подставляет колено под локоть больного и вдавливает
отломок двумя большими пальцами по направлению книзу и кзади в его ложе.
Затем сгибают локоть до прямого угла и накладывают гипсовую повязку на
плечо и предплечье в положении пронации. В ряде случаев отломок лучше
удерживается при полном разгибании локтя. Если контрольная
рентгенограмма показывает хорошее стояние отломков, гипсовую повязку
оставляют в таком положении на 3-4 нед, после чего приступают к
движениям в локтевом суставе. Полное восстановление функции наступает
лишь через 3-4 мес. Сроки восстановления трудоспособности зависят от
профессии больного и от того, какая рука повреждена – правая или левая.
Эти сроки колеблются в пределах 2-4 мес. Если контрольная рентгенограмма
показывает, что отломок вправить не удалось, показано оперативное
вправление, а не удаление отломка, так как в последнем случае нередко
страдает функция сустава. У детей отломок фиксируют к ложу кетгутовыми
швами, а у взрослых 1-2 спицами, которые проводят трансартикулярно – со
стороны разгибательной поверхности через наружный мыщелок в
репонированный отломок головчатого возвышения в лучевую кость (рис. 60).
Концы спиц остаются над поверхностью кожи. Спицы удаляют через 2-3 нед.
При развившемся расслаивающем остеохондрите (болезнь Кенига) и
повторяющихся блокадах показано оперативное удаление отделившегося
участка хряща.

Перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости

Перелом внутреннего надмыщелка происходит главным образом при внезапном
и сильном отведении разогнутого предплечья. При этом внутренняя боковая
связка сильно напрягается и отрывает надмыщелок, который обычно
смещается книзу. В юношеском возрасте при таком механизме надмыщелок
отделяется по апофизарной хрящевой зоне. Перелом этот относится к
околосуставным. В некоторых случаях происходит разрыв сумки локтевого
сустава. Иногда оторванный и связанный с внутренней боковой связкой
надмыщелок ущемляется между суставными поверхностями локтевого отростка
и блоком плеча и может потянуть с собой локтевой нерв.

Перелом может произойти также при непосредственном сильном ушибе
внутреннего надмыщелка, что иногда сопровождается повреждением локтевого
нерва, расположенного в борозде позади надмыщелка. Отрывы внутреннего
надмыщелка наблюдаются и при вывихах локтевого сустава.

Симптомы и распознавание.
В области внутреннего надмыщелка видны ограниченная гематома и
припухлость, здесь же локализуется боль. Если припухлость небольшая,
удается прощупать подвижный отломок. Активные и пассивные движения при
отсутствии кровоизлияния в локтевом суставе возможны и не очень
болезненны. При ущемлении отломка между суставными поверхностями
локтевого отростка и блоком плеча движения в локтевом суставе невозможны
и вызывают резкую боль. Характерно, что против обычного предплечья
удается отвести и придать локтю вальгусное положение. Как только
прекращается отведение, предплечье принимает прежнее положение. Для
распознавания перелома большое значение имеют рентгенограммы в двух
проекциях. При исследовании нужно выяснить, имеется ли повреждение
локтевого нерва.

Лечение.
При переломах или отделении внутреннего надмыщелка по апофизарной линии
без смещения и со смещением до уровня суставной щели применяют гипсовую
повязку, которая фиксирует локтевой сустав под прямым углом, а
предплечье – в положении, среднем между пронацией и супинацией. Повязку
снимают через 12-20 дней и назначают движения в локтевом суставе.
Прогноз хороший даже при отделении внутреннего надмыщелка со смещением.
Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.

Если внутренний надмыщелок ущемлен в локтевом суставе, показано срочное
оперативное лечение. Иногда удается вывести отломок из сустава при
отведении плеча, не прибегая к операции. Но такое вправление производить
нецелесообразно, так как можно травмировать локтевой нерв, а это
является чрезвычайно тяжелым осложнением.

Оперативное лечение. Операцию необходимо делать сразу, как только на
основании клинического и рентгенологического исследований распознано
внедрение внутреннего надмыщелка в локтевой сустав. Вмешательство
производится под внутрикостным, местным или общим обезболиванием. Разрез
делают с внутренней стороны локтевого сустава. При этом необходимо
помнить, что несколько сзади проходит локтевой нерв. После продольного
рассечения глубокой фасции и раздвигания раны крючками обнажается место
отрыва надмыщелка и обнаруживается, что надмыщелок вместе с мягкими
тканями внедрился в локтевой сустав. Расширив внутреннюю часть суставной
щели путем отведения предплечья, легко удается вытянуть из сустава
надмыщелок с прикрепляющимися к нему мягкими тканями. Внутренний
надмыщелок подшивают к ложу, проведя два кетгутовых шва через мягкие
ткани. Локтевой нерв лучше переместить кпереди от внутреннего надмыщелка
(в норме он расположен в желобе сзади) – это предупреждает последующую
травматизацию нерва в шероховатом заднем желобке и сдавление его в
оссифицирующихся мягких тканях. Рану зашивают наглухо и накладывают
гипсовую повязку, удерживающую локоть под прямым углом. Повязку снимают
через 3 нед и назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность
восстанавливается через 6- 7 нед.

Рис. 61. Ущемление наружного надмыщелка в локтевом суставе вместе с

прикрепляющимися к нему мышцами до (а) и после (б) операции.

Перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плечевой кости

Перелом наружного надмыщелка наблюдается значительно реже, чем
внутреннего, изредка у юношей 13-15 лет. Возникает при внезапном сильном
приведении предплечья, находящегося в разогнутом положении. Чаще
происходит отрыв наружной баковой связки вместе с небольшой костной
пластинкой от наружного надмыщелка плеча. Наблюдаются отрывы наружного
надмыщелка с различной степенью смещения, в том числе с ущемлением между
суставными поверхностями наружного мыщелка плеча и головки лучевой
кости.

Симптомы и распознавание.
Признаки такие же, как и при переломе внутреннего надмыщелка, но
локализуются они в области наружного надмыщелка. При отрыве наружного
надмыщелка предплечье в локтевом суставе удается привести, придать ему
варусное положение, которое тут же выравнивается, как только
прекращается приведение. При смещении наружного надмыщелка в сустав
наблюдается блокада. Большое значение для распознавания имеет
рентгенологическое исследование, особенно рентгенограмма в переднезадней
проекции.

Лечение.
При переломах наружного надмыщелка без смещения или с небольшим
смещением накладывают на 10-20 дней гипсовую повязку, а у детей –
лонгету на согнутый под прямым углом локтевой сустав. Затем назначают
движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через
4-5 нед.

Оперативное лечение. Операция производится под местным обезболиванием.
Разрез делают снаружи над областью надмыщелка. При значительном смещении
надмыщелка показано подшивание отломка к ложу. В случаях ущемления
наружного надмыщелка в локтевом суставе отломок извлекают из сустава
вместе с прикрепленными к нему мышцами и подшивают к месту отрыва (рис.
61).

Ишемическая контрактура Фолькмана

Ишемическая контрактура развивается вследствие продолжительного
(измеряемого часами) и значительного (но не полного) нарушения
артериального кровотока в конечности. Это осложнение наблюдается после
травмы конечностей и может быть вызвано нарушением кровотока на любом
уровне артерии. Наиболее часто выраженные формы ишемической контрактуры
осложняют травму верхней конечности и преимущественно встречаются в
детском воз?