Закрытый перелом верхней трети плечевой кости со смещением

Перелом плечевой кости в верхней трети – это результат прямого удара, как по области сустава, так и по нижней трети плечевой кости, падения на плечевой сустав, на согнутый локоть или кисть прямой руки. В основном ломается хирургической шейка кости или отрывается её большой бугор.

Перелом костей верхнего плечевого пояса сопровождается незначительной отёчностью, разлитой болью слабой интенсивности от плеча до локтя, острым болевым синдромом при пальпации непосредственно места повреждения или при движении рукой в плечевом суставе. Деформация естественной формы, аномальная подвижность, кровоподтёки или гемартроз возможны, но необязательны.

Разновидности переломов

Переломы верхней трети плечевой кости в районе хирургической шейки чаще всего случаются в пожилом возрасте. У детей и подростков в основном ломается область дистального эпиметафиза (нижняя треть кости), а у людей среднего возраста – диафиз (середина тела кости).

Перелом верхней части плечевой кости может быть:

• внутри- или внесуставным;
• закрытым или открытым;
• изгибающим или разгибательным;
• косым, поперечным, винтообразным, Y-образным;
• отрывным: большого бугра (на рисунке – 5) или малого бугра;
• без смещения обломков или с их смещением: вколоченный (вклиненный, на рисунке – 4), аддукционный (кнаружи, на рисунке – 3) и абдукционный (кнутри, на рисунке – 2);
• сочетанным (на рисунке – 1).

К сведению. Спустя несколько дней после травмы может разлиться обширная гематома на всё плечо, захватывая даже предплечье и боковую часть грудной клетки. Не стоит думать, что это последствия ушиба. Такие проявления типичны при неосложнённых переломах хирургической шейки плеча. Цена самолечения и «ношении» руки в косынке без подмышечного валика – посттравматические контрактуры в плечевом суставе и невралгии.

Лечение

Схема лечения и необходимость в госпитализации будет зависеть от вида и тяжести травмы, выбранного способа иммобилизации, возраста пациента.

Способы иммобилизации

После уточнения диагноза с помощью рентгена в 2-х проекциях и после манипуляций, в случае их необходимости, – вправления вывиха и ручной репозиции смещения костных обломков, перелом верхнего конца плечевой кости может быть фиксирован следующим образом:

1. Вколоченный изломы без смещения в любом возрасте и вколоченный слом с незначительным смещением у пожилых людей, рука, согнутая в локте под 65°, фиксируется косыночной повязкой типа «змейка» или поддерживающим отрезом.
2. Для репозиции аддукционной травмы применяется вытяжение за локтевой отросток на специальной отводящей шине (балканской рамке с применением вправляющих петель). Иммобилизация длится от 5 до 6 недель.
3. При абдукционных переломах руку вначале фиксируют повязкой «змейка». Если спустя 5-6 дней смещение не исчезнет под действием тяжести самой руки, её перекладывают на отводящую шину, которую через 20 суток заменяют обратно на косыночную повязку. В ней надо будет находиться еще 10 дней. При оскольчатых абдукционных травмах повреждённую конечность сразу фиксируют на отводящей шине.

Важно! Во время ношения «косынки», «змейки» или поддерживающего ортеза, в подмышечную впадину обязательно надо подкладывать ортопедический валик. Это особенно необходимо учитывать пациентам с травмами со смещением обломков.

Пожилым пациентам редко укладывают руку на отводящую шину, которая, в силу конструктивных особенностей, препятствует нормальному дыханию. Даже если обломки при сращении не будут полностью совмещены, то такой дефект практически их не беспокоит, ведь в силу возраста они ведут малоподвижный образ жизни.

Для молодых и зрелых людей, в случае, когда стандартные методы сопоставления смещения не дают нужного результата, показана открытая методика репозиции, с последующей фиксацией погружным остеосинтезом.

Отличия ЛФК I периода

Перелом верхней трети плечевой кости срастается довольно быстро и хорошо. Основной метод лечения – ЛФК.

В первые 10 дней, начиная со второго дня иммобилизации, при вколоченных и абдукционных травмах рекомендовано, от 8 до 10 раз в день, выполнять следующий комплекс:

• сведениеразведение лопаток, подъёмопускание плеч;
• в положении тела: чуть нагнувшись вперёд, сломанная рука вынута из повязки и свободно свисает – «маятник» в направлении вперёдназад; плавные описывания кистью кругов небольшого диаметра; сжиманиеразжимание кулака, пряча большой палец внутрь;
• расположив конечность в косынке, так чтобы угол в локте был равен 90° – сгибаниеразгибание локтя; отведениеприведение предплечья перед собой; движение предплечьем из стороны в сторону рядом с туловищем.

Каждое из упражнений повторяется от 6 до 10 раз. Темп движений – медленный, а характер – плавный.

Совет. Не бойтесь вынимать сломанную руку из повязки и выполнять ею движения, когда она свисает вниз, в положении, как на фото вверху. Такие движения помогут вклиненным друг в друга обломкам немного разойтись, а при небольшом их смещении – занять естественное положение.

Если вид и тяжесть перелома потребовали фиксации на отводящей шине, тогда занятия ЛФК, в первые 10 дней, состоят из следующих упражнений:

• дыхательная гимнастика;
• статические напряжения мышц сломанной руки в течение 7-10 секунд, чередующиеся с 10 секундным расслаблением;
• любые движения пальцами и запястьем;
• разбинтовав предплечье – повороты предплечья внутрькнаружи и сгибаниеразгибание локтя, не снимая его с шины.

В день надо выполнить 4-6 ЛФК-занятий. Дозировка каждого упражнения: 6-10 раз.

ЛФК для II периода

Через 10 дней при вколоченных и абдукционных переломах, и при отмене иммобилизации на отводящей шине, ЛФК выполняется по единому плану для всех типов переломов верхней трети плечевой кости.

Инструкция такова – в комплекс упражнений, помимо перечисленных выше, включаются следующие движения:

• в положении наклона – раскачивание сломанной руки из стороны в сторону; скрестные махи обеими руками; касание пальцами обеих рук, сцепленных в замок, подбородка и лба, заведение замка на затылок;
• в положении стоя и лёжа – работа с мячом и гимнастической палкой (см. фото выше);
• «ходьба» пальцами сломанной руки по стенке вверхвниз.

Дозировка упражнений индивидуальна, но для разработки сустава, повышения тонуса мышц и эластичности связочного аппарата, рекомендованное количество повторений каждого движения – 8-10. Лечебные тренировки надо проводить ежедневно и не по одному-два раза, а от 4 до 6.

На заметку. В течение 1-1,5 месяцев после получения травмы запрещено носить тяжести, выполнять упражнения со значительными утяжелениями, упоры с полным весом тела, отжимания, подтягивания и висы.

Лечебных физических упражнений для II периода великое множество. Рекомендуем посмотреть видео в этой статье, которое поможет разнообразить индивидуальный комплекс, сделать его интересным и проработать максимально все мышечные группы плечевого пояса. Спортивный врач рекомендует эти упражнения к выполнению, если они не вызывают болевых ощущений.

Реабилитация

Спустя месяц, иногда полтора, зависит от степени тяжести, после получения травмы начинается активный период реабилитации сломанной конечности. Этот этап особенно важен для пациентов до 45 лет. Не стоит лениться.

Необходимо, хотя бы один раз вдень, выполнять комплекс, в который, помимо общеразвивающих упражнений, надо включить:

• упражнения с преодолением сопротивления резиновой ленты – на блоке и с эспандером;
• проводки гимнастической палки прямыми руками спереди назад, постепенно сужая ширину хвата;
• кистевой приём-передачу волейбольного или баскетбольного мяча в разных уровнях – над головой, перед грудью, перед животом;
• статичные полу-висы, висы и упоры, а затем и отжимания с подтягиваниями;
• упражнения с гантелями и медболом (от 0,5 до 3 кг постепенно).

При возможности посещайте бассейн, играйте на бильярде или сбивайте кегли, травмированной рукой. Приведём комплекс изометрических упражнений, который поможет быстрее реабилитировать плечевой сустав.

Его надо выполнять за 30-40 минут до сна, и соблюдая последовательность, указанную в таблице.

И в заключение хотим дать еще один совет. Несмотря на то, что переломы плеча в верхней трети сращиваются довольно быстро, помогите организму в этом процессе реконструкции. Следите за достаточным количеством блюд и продуктов, содержащих кальций, магний и основную группу витаминов, а также пейте достаточное количество (2-2,5 л в день) чистой питьевой воды.

Перелом плечевой кости со смещением встречается приблизительно в 7% случаев от общего количества переломов.

Травма практически не зависит от возраста. Молодые и пожилые пациенты обращаются за помощью с одинаковой частотой.

Перелом в большинстве случаев случается из-за падения на вытянутую руку.

Скорость восстановления зависит от вида перелома, сроков и правильности оказания медицинской помощи, методов лечения.

Классификация

В клинической практике используется классификация переломов плеча по месту:

• Переломы проксимального конца кости:
  • Внутрисуставные переломы;
  • Переломы головки кости;
  • Переломы анатомической шейки плеча;
  • Переломы хирургической шейки (наиболее частый вид);
  • Изолированные травмы большого и малого бугорка.
• Переломы диафиза:
  • Верхняя треть (выше места крепления большой грудной мышцы);
  • Средняя треть (ниже места крепления большой грудной мышцы, но ниже прикрепления дельтовидной мышцы);
  • Нижняя треть (ниже места крепления дельтовидной мышцы).

Помимо основной клинической классификации, переломы разделяют по следующим параметрам:

• По степени повреждения окололежащих тканей:
  • Открытые: отломок кости прорезает мышцы и кожу, проникая наружу. Подразделяются на открытые проникающие, открытые непроникающие и открытые размозженные переломы;
  • Закрытые: отломки кости не имеют контакта с окружающей средой;
  • С повреждением нервов и кровеносных сосудов: отломки кости повреждают нервные стволы или крупные кровеносные сосуды.
• По линии перелома:
  • Прямые;
  • Косые;
  • Винтообразные;
  • Поперечные.
• По количеству осколков:
  • Безоскольчатые;
  • Однооскольчатые;
  • Многооскольчатые, с промежуточным фрагментом.
• По числу линий:
  • Монопереломы;
  • Двойные переломы;
  • Тройные переломы;
  • Множественные переломы.

Все вышеописанные классификации являются взаимодополняющими и могут использоваться совместно.

Причины и группы риска

Как было сказано выше, переломы плечевой кости со смещением не имеют возрастной привязки. Однако люди пожилого возраста все же входят в группу риска по данному заболеванию.

Помимо этого, высокий риск перелома присутствует у спортсменов и людей, ведущих активный образ жизни, среди подвижных детей и людей, работающих на опасных и технологичных производствах. Также к группе риска относятся женщины в периоде менопаузы и пациенты, страдающие остеопорозом.

В анамнезе пострадавших, обратившихся в стационар, обычно имеется ДТП, сильный прямой удар в область плечевого сустава, падение на вытянутую руку. Нередко переломы возникают в результате несчастных случаев на работе или во время занятий спортом. Размозженные переломы возникают при сильном сдавлении плеча между двумя твердыми предметами (попадание под пресс).

Симптомы перелома плеча

Клиническая картина перелома плечевой кости обычно возникает непосредственно после травмы:

• Сильная боль в зоне травмы;
• Нарушение функций руки;
• Вас заинтересует…
  Восстановительный период после перелома лучевой костиБыстро развивающийся отек, который может переходить на предплечье и область ключицы;
• При попытке прощупать место перелома пострадавший жалуется на резкое усиление боли;
• Трение костных отломков друг о друга;
• Выпуклость на месте смещения;
• Патологическая подвижность и укорочение конечности;
• Гематома в области повреждения;
• Кровотечение и выход отломка из-под кожи при открытых переломах;
• Видимая деформация руки при множественных переломах;
• Невозможность отведения плеча (при надбугорковых переломах);
• Ограничение подвижности в плечевом суставе при переломе бугорков плечевой кости. Возможность пассивных движений при этом сохраняется;
• Положительный симптом осевой нагрузки.

Симптом осевой нагрузки – резкое усиление боли при приложении продольного усилия к поврежденной конечности (постукивание по вершине сжатого кулака при вытянутой руке). Симптом возникает только при переломе. При ушибах и трещинах в кости подобного явления не отмечается.

При тяжелых травмах или множественных переломах (ДТП, производственные катастрофы) могут возникнуть признаки травматического шока:

Наличие признаков шока требует оказания немедленной медицинской помощи на месте получения травмы. Иммобилизация поврежденной конечности и лечение перелома в данном случае отходит на второй план. До стабилизации состояния пострадавший считается нетранспортабельным.

Первая помощь

Первая помощь при переломах плечевой кости со смещением должна быть направлена на достижение следующих целей:

• Профилактика травматического шока и обезболивание;
• Обездвиживание поврежденной конечности;
• Остановка кровотечения и предупреждение инфицирования раны;
• Транспортировка пострадавшего в стационар.

Профилактика травматического шока заключается в обезболивании пострадавшего. Пациенту внутримышечно вводят анальгин или кеторол в терапевтической дозе. Тяжелые травмы с выраженным болевым синдромом являются показанием для применения наркотических анальгетиков. Противошоковая терапия также включает в себя введение инфузионных растворов (реополиглюкин, глюкоза), гормонов, при необходимости – прессорных аминов (дофамин).

Обездвиживание поврежденной конечности производят путем наложения стандартных или импровизированных шин.

При этом руку фиксируют в том положении, которое она приняла после травмы.

Попытки выпрямить поврежденную конечность или сопоставить обломки на месте получения травмы недопустимы. Допускается сгибать руку в суставе на угол не более 90˚.

Открытые переломы часто сопровождаются кровотечением. Его остановка осуществляется стандартными методами (артериальный жгут, пережатие сосуда в ране или в анатомических точках, наложение давящей повязки).

После остановки кровотечения на открытую рану накладывают асептическую повязку, не затрагивая при этом торчащий из раны отломок кости.

Транспортировка пострадавшего в стационар осуществляется сидя, самостоятельно или с помощью бригады скорой помощи. Конечность при этом должна быть обездвижена. При отсутствии шины руку плотно прибинтовывают к телу.

Наложение шины

При переломах плечевой кости накладывается большая лестничная шина Крамера или абдукционная шина ЦИТО. Алгоритм наложения шины Крамера следующий:

• На шине в соответствии с анатомическими параметрами пострадавшего отмеряют расстояние от кончиков пальца пациента до локтевого сустава. Здесь ее сгибают под углом в 90;
• Шине придают такую форму, чтобы она не пережимала ткани руки в области суставов;
• Поперечным перекладинам необходимо придать форму желоба;
• С середины плеча шина должна отклоняться вперед, обхватывать плечевой сустав спереди и сверху, а затем направляться вниз;
• В подмышечной впадине пострадавшего располагают комок ваты или марли размером с кулак;
• Шина накладывается на всю руку. Предплечье и кисть должны ложиться на шину. При этом кисть укладывается ладонью вверх;
• Шину фиксируют к руке и туловищу широкими бинтами. После этого конечность дополнительно подвешивается на повязку – косынку.

При наложении шины из подручных материалов действуют аналогичным образом. При этом необходимо использовать 2 фиксирующие планки (дощечки), накладывая их с 2 сторон поврежденной конечности. При кровотечении перед наложением шины его необходимо остановить. Фиксацию шины бинтом производят в определенной последовательности. Сначала бинтуется надплечье, затем предплечье, потом плечо и сустав.

Диагностика

Диагностика переломов в стационаре осуществляется на основании достоверных клинических признаков (звук трения отломков кости друг о друга, укорочение конечности, патологическая подвижность) и данных рентгена. Проверять наличие трения следует только в крайних случаях, так как данная процедура весьма болезненна для пострадавшего.

Достоверно диагностировать перелом и определить его характер можно только с помощью рентгенологического обследования. Снимок должен производиться в прямой и боковой проекции.

При сложных переломах и затрудненной диагностике в план обследования включают и полубоковой снимок, при котором рентгеновское излучение падает на поврежденное плечо в косом направлении.

В дальнейшем снимок производится на каждом последующем этапе лечения (остеосинтез, наложение иммобилизирующей повязки и т.д.)

Лечение перелома плеча со смещением

Репозиция (сопоставление) отломков может быть одномоментной и постепенной. Одномоментная репозиция подразделяется на:

• Ручную;
• Аппаратную;
• Открытую.

Постепенную репозицию выполняют путем наложения скелетных вытяжений или с помощью аппарата для чрезкожной очаговой репозиции.

Меры по восстановлению анатомического положения отломков должны быть предприняты незамедлительно, сразу после завершения обследования. Все виды репозиции выполняются под местной или общей анестезией.

Приоритетным методом закрытого сопоставления отломков является ручная репозиция. При использовании соответствующих аппаратов вытяжение выполняется за 2, 3 и 4 пальцы. Обеспечить же качественное сопоставление можно только в том случае, если продольное усилие прилагается к 1 пальцу, условно являющемуся продолжением лучевой кости.

Постепенная репозиция выполняется при наличии выраженного отека конечности или плохом состоянии кожных покровов. Скелетное вытяжение используют как самостоятельный метод лечения, так и в качестве способа подготовки пациента к оперативному остеосинтезу.

Для фиксации груза к конечности через кость проводятся спицы, к концам которых через хомут и тросик закрепляют груз. Для данного метода терапии характерен высокий риск инфицирования, гиподинамия пострадавшего, непрочная фиксация отломков.

Оперативный остеосинтез может выполняться с использованием коротких накостных конструкций или внутрикостных штифтов. Применение накостных пластин связано с определенными рисками. Так, короткие фиксирующие конструкции неспособны выдерживать большую рычаговую нагрузку.

Через 2-3 недели после операции они становятся нестабильными, что приводит к необходимости повторного вмешательства. Для фиксации перелома на длитель?