Зубы мудрости удаление после перелома челюсти
Речь пойдет о травматическом остеомиелите – самом опасном, неприятном и грозном осложнении переломов нижней челюсти. И, поскольку лечение этого заболевания находится в зоне ответственности стационарных челюстно-лицевых хирургов, основную часть статьи мы посвятим его профилактике. Благо, с этим легко может справиться любой врач первого эшелона (тот, кто принимает пациента с переломом первым).
развитие хронического травматического остеомиелита нижней челюсти вследствие некорректной тактики лечения перелома.
Итак, хронический травматический остеомиелит нижней челюсти – гнойно-воспалительное заболевания костной ткани в области перелома. Редко бывает острым (чаще говорят об обострениях), редко проходит самостоятельно, часто требует серьезного лечения, часто приводит к инвалидизации.
Грубо говоря, хронический травматический остеомиелит (ХТО) нижней челюсти развивается:
– из-за инфицирования области перелома
– из-за недостаточной фиксации и стабилизации отломков челюсти
– чаще всего – из-за сочетания вышеперечисленных причин.
– очень-очень-очень-очень редко – из-за чего-то другого.
Другими словами, чтобы не допустить развития ХТО, необходимо выбирать такую тактику лечения, которая не допускала бы ни инфицирования костной раны, ни подвижности отломков, но при этом позволяла бы обеспечить комфортный и удобный для пациента реабилитационный период.
ВАЖНО запомнить два постулата:
1. Любой перелом со смещением в пределах зубного ряда следует рассматривать как открытый, а следовательно – инфицированный. Со всеми вытекающими последствиями – антибактериальной терапией, качественной репозицией и фиксацией отломков, обеспечением хорошей гигиены полости рта.
2. Любое, даже самое незначительное нарушение прикуса, любой диастаз отломков на снимке – признак перелома со смещением. Следовательно, он требует оперативного лечения методом накостного остеосинтеза.
Так вот, друзья, лечение переломов нижней челюсти мы планируем, исходя из этих постулатов. К примеру, если исходная ситуация: односторонний перелом основания мыщелкового отростка без нарушения прикуса и без диастаза отломков на снимке можно рассматривать как не требующий оперативного лечения – можно обойтись шинированием на несколько недель. И наоборот, открытый перелом в области восьмых зубов с нарушением прикуса – однозначно показан остеосинтез.
В общем, если бы два этих постулата соблюдались, не было бы такого осложнения как хронический травматический остеомиелит.
Если перелом находится в пределах зубного ряда, сразу возникает вопрос – а что делать с зубами, попадающими в линию перелома? В 99% случаев ХТО развивается именно при открытых переломах челюсти и в 99,99% случаев причина ему – зубы, попавшие в линию перелома.
Итак, удалению из области перелома подлежат:
– зубы, мешающие нормальной репозиции и фиксации отломков челюсти
– периодонтитные и пародонтитные зубы, имеющие прикорневые воспалительные очаги
– подвижные зубы, если они не имеют прочной фиксации ни к одному из отломков.
– многокорневые зубы, если линия перелома проходит по бифуркации корня.
– зубы с переломами корня
– резорцин-формалиновые зубы
– ретинированные зубы
– ЗУБЫ МУДРОСТИ ИЗ ЛИНИИ ПЕРЕЛОМА УДАЛЯЮТСЯ ВСЕГДА И БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЙ! Специально акцентирую на этом внимание, поскольку неудаление зуба мудрости из линии перелома – одна из самых распространенных ошибок, приводящих к развитию хронического травматического остеомиелита.
Вот пример.
Пациентка, молодая и красивая девушка, получила травму в аварии. Диагноз: ангулярный перелом челюсти со смещением отломков:
Голубая стрелка – линия перелома. Красная – зуб мудрости.
Предельно простой план лечения: удаление зуба мудрости, шинирование, операция накостного остеосинтеза. Срок реабилитации – максимум, 20 дней.
НО! Девушка не захотела удалять зуб, кое как уговорили шинироваться на десятый день, от операции остеосинтеза наотрез отказалась. Пришла “сдаваться” к доктору, когда состояние стало совершенно невыносимым – сильные боли, отек, плохое открывание рта и ухудшение самочувствия.
Картинка после шинирования и удаления зуба мудрости. Респект доктору – сумел уговорить на удаление зуба и шинирование. Нереспект – не смог убедить в необходимости остеосинтеза:
Красная стрелка – линия перелома и лунка удаленного зуба мудрости. Диастаз отломков значительный, требуется остеосинтез.
Фотография через несколько месяцев. Постоянное гноетечение и выход кусочков кости из лунки зуба мудрости. Незаживающая лунка восьмерки, периодически возникающие отеки и боли. Невозможность нормально открыть рот. Неприятный запах изо рта. Это уже хронический травматический остеомиелит:
Синей стрелкой показан формирующийся секвестр – участок омертвевшей костной ткани. Через какое-то время он выйдет вместе с гноем, а процесс омертвения кости продолжится.
* * *
Но всегда ли остеосинтез спасает от ХТО? Да, если все сделано правильно. А если неправильно, то не спасает.
Например, недавно прислали вот какой снимок:
Снимок сделан через несколько недель после операции остеосинтеза.
1. Не удален зуб мудрости. Причем, этот зуб надо удалять по всем показаниям, а не только из-за перелома.
2. Фиксация минипластины на двух винтах. Для надежной стабилизации необходимо, минимум, четыре винта. Геометрию и механику никто не отменял.
Как результат, на снимке появляются признаки деструкции костной ткани (обведены красным контуром), из симптомов – пациент не может нормально открыть рот, не проходит отек в области перелома. Могу пока только предполагать, но это вполне могут быть предвестники хронического травматического остеомиелита.
Такие дела.
Если есть вопросы или замечания – давайте обсудим в комментариях.
Спасибо за внимание.
С уважением, Станислав Васильев.
Источник
Врач сделал предположение о переломе, которое подтвердилось после рентгена. Он же заверил меня, что не стоит волноваться, что это легко поправимо, и через неделю я буду в порядке. После этого он направил меня к своему коллеге Рагимову Фарзи Аязовичу в клинику “Аквилон”. Тиграну я доверял, поэтому поехал.
Вечером 7 марта мне установили в области перелома пластину. Причём операцию делали при местной анестезии. Тигран на операции не присутствовал, так как был занят сборами в Испанию. Утром 9 марта я проснулся от резкой боли. В области перелома было ощущение, что кости трутся друг об друга. Говорить я не мог, было очень больно открывать рот, поэтому я написал врачам. Тигран посоветовал не волноваться и следовать указаниям Фарзи Аязовича. Я старался терпеть боль и ждал помощи от врачей. 11 марта вечером доктор Рагимов посоветовал обратиться ещё к одному доктору. На мой вопрос “поможет ли мне этот доктор?” я получил ответ, что “пока только посмотрит”…
Такой вариант меня, мягко говоря, удивил, боль усиливалась, а моё доверие к врачам стремительно уменьшалось. Промучившись неделю, 12 марта по настоянию друга я отправился в Московский государственный медицинский стоматологический университет, в отделение челюстно-лицевой хирургии. Врачи в приёмном покое были очень удивлены тем, какую “помощь” мне оказали.
Мне поставили диагноз: односторонний перелом нижней челюсти в области правого угла со смещением. Инородное тело в области отсутствующего зуба 4.8. Они же объяснили, что от неквалифицированной помощи возникло смещение и есть угроза хронического воспаления, некроза костной ткани и удаления части челюсти.
В итоге: шинирование, операция, титановые болты в челюстях, капельницы, уколы, еда через трубочку и прочие прелести…
Судя по всему, в Испании доктору Григоряну было не до меня и моих “мелких” проблем. С 10 марта он никак не проявился, не писал и не звонил, хотя был в курсе, что в результате его действий ситуация ещё больше осложнилась. Когда 17 марта он про меня вспомнил, то тут же попытался обвинить в том, что я САМ сломал себе челюсть. Из общения с доктором Рагимовым 12 марта стало ясно, что он мне установил не ту пластину, которую нужно было установить, а ту, что была у него в наличии.
Во всей этой ситуации вымораживает не сам перелом (это довольно редкое, но всё же описанное в медицине осложнение), а дальнейшее поведение доктора, его самонадеянность, непрофессионализм и безответственность. Все его действия я расцениваю, как попытку замести следы. Извинений и сочувствия, как и реальной помощи, я тогда тоже не дождался…
Спустя два месяца со мной связался представитель клиники “Алерта”. В результате договорились о встрече с врачом и главврачом. Я посчитал свои материальные потери за всё это время и пришёл на встречу с намерением мирно уладить конфликт. Два дня разговоров ни о чём… Итог: на моё замечание о том, что никто из них меня не поймёт, так как они не были в моей ситуации, и челюсть им не ломали, главврач назвал меня хамом, невоспитанным и предложил “взять, что дают” и “убираться по холодку”. Он же вместе с представителем клиники предупредили, что если я пойду с этим в суд или придам огласке, они будут всё отрицать и создадут мне проблемы.
Спасибо за “непередаваемые ощущения” и “своевременную и профессиональную помощь” доктору-стоматологу Григоряну Тиграну Раджовичу и доктору Рагимову Фарзи Аязовичу. Отдельное спасибо главврачу клиники “Алерта” Шериеву Алексею Павловичу за “отзывчивость и уроки вежливости”. Надеюсь, наши пути никогда больше не пересекутся. Если кто-нибудь решит поставить памятник глупости и доверчивости, то ваять его будут с меня.
Для чего я это всё пишу? Хочу предостеречь таких же доверчивых, как я. Главный вывод: ВСЕГДА (!) оформляйте документы и берите чеки за оказанные услуги!
Удаление НЕ должно длиться два часа. Нормальная практика – когда “сложный” зуб мудрости пилят на несколько частей, а не тащат целиком два часа.
Удаляйте зубы мудрости у стоматологов-хирургов в специальных условиях, тем более если у вас сложный случай.
Перед тем, как удалять зуб, узнайте – возможно, есть и другие варианты лечения. Кстати, у стоматологов должны быть документы, где описано, какие манипуляции они имеют право проводить. Не стесняйтесь спрашивать!
Если же, не дай Бог, с вами произойдёт такое, действуйте по следующей схеме:
1. Обратитесь в специализированную больницу. Мне повезло, друг направил на ул. Вучетича 9а, в отделение челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. В приёмном покое врачи внимательные. Диагноз поставили быстро, помощь оказали оперативно. Вообще ваш лечащий врач обязан вас направить и сопроводить в стационар. Но как уже стало ясно, это происходит не всегда.
2. Ищите свидетелей своего пребывания в клинике. Ещё лучше взять кого-нибудь с собой на операцию по удалению зуба. Пригодится.
3. Зафиксируйте травму. Документально: рентген, осмотр. И физически: скорее всего, предложат шинирование. Соглашайтесь. Процедура, мягко говоря, не самая приятная, но очень важная. Это поможет избежать возможных осложнений – типа смещения.
3. Дайте понять врачу, сломавшему челюсть, что это дело для него чревато последствиями и ему лучше с вами сотрудничать, а не исчезать. Пусть тоже понервничает.
4. Запаситесь терпением. Если повезёт с хирургом, то шины снимут во время операции, а в челюсти вкрутят титановые болты вместо шин. Звучит страшновато, но это менее травматично для дёсен, чем шины. Да и шины снимать больно и лучше это сделать во время операции под общей анестезией. Узнайте у своего хирурга про такую возможность.
С хирургом мне повезло. Операцию делал Свиридов Евгений Геннадьевич. Большое спасибо ему и его ассистентам – Карену и Михаилу.
Что сейчас? После операции прошло почти три месяца. Есть небольшая, но заметная асимметрия лица из-за отёка мягких тканей. Правая сторона нижней челюсти частично нечувствительна. Врачи МГМСУ говорят, что в течение полугода-года чувствительность восстановится, а отёк полностью спадёт.
P.S. Стоматология – это лотерея. Удачи!
Источник
В предыдущих статьях об осложнениях, возникающих во время и после удаления зубов, мы выяснили, что стоматологи достаточно часто сталкиваются с различными проблемами во время операции удаления. В этой статье мы рассмотрим такие осложнения во время удаления зуба, как перелом альвеолярного отростка челюсти, вывих и перелом нижней челюсти и аспирация.
Перелом альвеолярного отростка челюсти
Перелом альвеолярного отростка челюсти может произойти как по вине врача (грубая работа, нарушение техники удаления), так и из-за патологического процесса (спаивание зуба со стенкой альвеолы).
Виды перелома альвеолярной части челюсти:
• перелом в пределах альвеолы удаляемого зуба;
• перелом в пределах периодонта нескольких зубов;
• перелом альвеолярного отростка, распространяющийся за пределы зубного ряда (отлом бугра верхней челюсти).
Причины перелома:
• Сдавление кости во время фиксации щипцов.
• Слишком активное вывихивание, которое приводит с перегибу и отлому стенки альвеолы.
• Патологические процессы, приводящие к снижению прочности кости (кисты, опухоли, остеомиелит).
• Остеоидный тип сочленения.
Диагностика перелома альвеолярного отростка челюсти
Диагностика перелома альвеолярного отростка челюсти основывается на характере жалоб, анамнезе заболевания, осмотре и рентгенологическом исследовании.
Иногда во время возникновения перелома можно услышать характерный звук — треск.
При переломе альвеолярного отростка верхней челюсти вместе с бугром может возникнуть достаточно сильное кровотечение из венозного сплетения.
Симптомы:
• появление в ране вспененной крови;
• прохождение струи воздуха в рот во время повышения давления в полости носа (ротоносовая проба);
• появление крови из носового хода на стороне поражения.
Лечение перелома альвеолярного отростка челюсти
Если отломок альвеолярного отростка сохраняет связь с мягкими тканями, то его фиксируют металлической шиной. В противном случае отломок удаляют, сглаживают острые края. После этого в альвеолу можно ввести остеотропный биопрепарат, края десны сблизить швами.
Перелом нижней челюсти
Перелом нижней челюсти происходит чаще всего во время удаления моляров элеватором или долотом. Применение долота и молотка для «выдалбливания» зуба или корня, рекомендовавшееся раньше, делает реальной опасность возникновения такого осложнения. Поэтому долото не следует использовать для удаления зубов. Менее травматично и более эффективно использование для этого электрической бормашины с вращающимися режущими инструментами (боры, фрезы).
Перелом может считаться патологическим, если в анамнезе установлено наличие воспалительного заболевания- кисты, опухоли, ретенция зубов, остеомиелит. Такие патологические состояния приводят к снижению прочности, что в свою очередь является фактором риска возникновения перелома.
В случае возникновения патологического перелома во время удаления зуба необходимо осуществить транспортную иммобилизацию нижней челюсти подбородочно-теменной повязкой и направить больного в челюстно-лицевой стационар.
Перелом челюсти, который возник во время удаления зуба, не всегда можно распознать сразу. После операции пациент может предъявлять жалобы на боль в челюсти, затрудненное открывание рта и жевание. Тщательное клиническое обследование и ретгенограмма позволяют установить наличие перелома.
Вывих нижней челюсти
При широком открывании рта во время проведения анестезии и удаления зуба может произойти вывих нижней челюсти. Такое осложнение чаще встречается у пациентов с привычным вывихом. Возникновению вывиха может способствовать расслабление жевательных мышц под влиянием проводниковой анестезии.
Клиника и диагностика вывиха нижней челюсти
Клиника и диагностика вывиха нижней челюсти основывается на жалобах пациента, клиническом осмотре. Основная жалоба — боль в предушной области и невозможность сомкнуть зубы. Боль у пациентов с привычным вывихом может быть умеренной, так же как и у больных, которым была сделана проводниковая анестезия
Клинические проявления: пациент не может закрыть рот, при одностороннем вывихе челюсть смещена в здоровую сторону, при двустороннем — вперед.
Характерным для вывиха является симптом упругой подвижности. Врач, захватив указательными и большими пальцами нижнюю челюсть с двух сторон, предпринимает попытку установить ее в положение центральной окклюзии. В какой-то мере это удается, но стоит прекратить удерживать нижнюю челюсть, как она возвращается в исходное положение.
Вывих височно-нижнечелюстного сустава а — передний б — задний
Лечение вывиха нижней челюсти
Завершаем удаление зуба и затем проводим лечение вывиха нижней челюсти.
Первый способ. Кресло опущено, спинка его установлена вертикально. Боль¬ной упирается затылком в подголовник и фиксирует руки на подлокотниках. Врач встает спереди от больного, обворачивает большие пальцы правой и левой кистей марлевыми салфетками или полотенцем. Затем он захватывает нижнюю челюсть двумя руками таким образом, чтобы большие пальцы лежали на жевательной поверхности моляров, а остальные охватывали нижний край челюсти. После этого врач сильно надавливает большими пальцами на моляры, перемещая нижнюю челюсть вниз. Не прекращая отдавливать нижнюю челюсть книзу, врач перемещает ее кзади. Раздавшийся щелчок и исчезновение симптома упругой фиксации свидетельствует о том, что вывих устранен. Предупредив больного о возможности повторения вывиха при широком открывании рта, врач накладывает больному подбородочно-теменную повязку для ограничения открывания рта. Повязку рекомендуют носить 5-6 дней.
Второй способ. Больного усаживают в кресле в той же позиции. Врач встает спереди от больного, вводит указательные пальцы правой и левой кистей в преддверие рта и продвигает их по переднему краю ветви максимально вверх, к вершине венечного отростка. Затем врач резко и сильно надавливает на передний край венечного отростка. Суть метода заключается в том, что, почувствовав боль в зоне переднего края венечного отростка, больной пытается избежать ее путем устранения давления пальцев врача. Переместить голову и все тело кзади он не может, так как они упираются в спинку и подголовник кресла. Поэтому подсознательно он пытается переместить нижнюю челюсть вниз и кзади, т.е. осуществить то движение нижней челюсти, которое необходимо для устранения вывиха. При этом врачу не приходится преодолевать силу сокращения жевательных мышц, как это делается при использовании для вправления вывиха первого способа.
Аспирация
Еще одно осложнение, которое может возникнуть в ходе удаления зуба – аспирация.
Аспирация— проникновение инородных тел в дыхательные пути во время вдоха. Во время операции удаления зуба встречаются случаи аспирации зуба, частей зуба, игл, ватных тампонов, боров.
Возникновению аспирации способствует снижение рвотного рефлекса после анестезии и положение больного в кресле, операционном столе с запрокинутой кзади головой. Инородное тело может находиться над голосовыми связками, в гортани, в трахее и бронхах.
Клиника аспирации
Клинические признаки аспирации: внезапно возникающий лающий кашель, резко выраженная одышка, цианоз кожных покровов, губ и слизистой оболочки полости рта, двигательное беспокойство и «исчезновение» удаленного зуба, его части или инструмента.
Неотложная помощь. Больного переводят в сидячее положение с наклоном туловища вперед и вниз, предлагают ему «откашляться». В перерыве между приступами кашля осматривают и пальпируют ротоглотку, оттягивая язык вперед. При обнаружении инородного тела в ротоглотке его удаляют пинцетом или пальцем.
Если инородного тела в ротоглотке не обнаружено, а признаки асфиксии (удушения) нарастают, можно думать о наличии инородного тела в гортаноглотке или в гортани. В такой ситуации кто-либо из персонала лечебного учреждения вызывает по телефону реанимационную бригаду, готовит все необходимое для трахеотомии. Врач тем временем, усадив больного на табурет и стоя сзади, обхватывает его грудную клетку руками. Затем он резко сдавливает грудную клетку, приподнимая больного, форсируя тем самым выдох. Этот прием искусственного дыхания он повторяет несколько раз. Если указанные реанимационные мероприятия не помогают, асфиксия нарастает, производят трахеотомию.
Профилактика аспирации
Профилактика аспирации заключается в следующих мерах: осторожное использование мелкого инструментария, проверка фиксации иглы на шприце, аккуратная техника удаления. При исчезновении каких-либо фрагментов зуба необходимо осмотреть полость рта и при обнаружении инородного тела удалить его.
При попадании мелких инструментов, зубов, их фрагментов в полость рта следует предложить больному наклониться вперед и сплюнуть содержимое полости рта в плевательницу, ополоснуть рот водой и еще раз сплюнуть.
Источник