Лечение перелома шейки бедра при остеопорозе

Переломы, возникающие на фоне остеопороза, представляют собой глобальную медико–социальную проблему. У лиц пожилого возраста 90% переломов шейки бедра , как показали международные исследования, происходят на фоне остеопороза . По данным ВОЗ, именно переломы проксимального отдела бедренной кости ставят остеопороз на 4–е место среди всех причин инвалидности и смертности. Рост числа больных остеопорозом обусловлен не только старением населения, но и омоложением болезни. Наметилась четкая тенденция к увеличению частоты переломов на фоне остеопороза в возрастной группе 40–60 лет. В этом возрасте у женщин США переломы на фоне остеопороза стали наиболее частой патологией. Риск переломов данной локализации достигает 15%, что приближается к уровню заболеваемости раком молочной железы, эндометрия и яичников, вместе взятых. В проспективном исследовании, проведенном в США и охватившем период с 1928 по 1992 годы, отмечено 5–кратное увеличение количества переломов проксимального отдела бедра на 100 тысяч населения [23]. Подобная тенденция имеет место и в России, что подтверждено результатами эпидемиологических исследований, проведенных в популяции лиц старше 50 лет [4]. Так, в Ярославле частота переломов шейки бедра увеличилась за период 1990–1994 гг. с 58,8 до 136,3 на 100 тыс. населения [2]. В популяции Самарской области количество переломов на 100 тыс. населения возросло за два года (1995–1997 гг.) среди мужчин с 51,5 до 83,1, среди женщин – с 50,8 до 84,4 [15]. По прогнозам, ожидается дальнейший рост частоты переломов этой локализации. В Финляндии, например, к 2010 году увеличение должно составить 38%. С учетом проведенных по регионам России проспективных исследований подобного роста следует ожидать и у нас. Несмотря на бытующее мнение о преимущественном распространении остеопороза среди женщин, эпидемиологические исследования переломов проксимального отдела бедра на его фоне свидетельствуют, что это не всегда так. Например, в Самарской области переломы проксимального отдела бедра только в возрастной группе 50–70 лет были чаще у женщин, в возрасте 75–80 лет одинаково часто встречались как у мужчин, так и у женщин. Преобладание мужчин с переломами в возрастной группе старше 80 лет(в 1,4 раза чаще, чем у женщин) автор объясняет возрастанием значимости каждого перелома у мужчин за счет того, что их в этом возрасте в 3 раза меньше, чем женщин [15]. Переломы проксимального отдела бедра считаются наиболее затратными , так как, среди прочего, требуют госпитализации. По данным различных авторов, больные с этими переломами занимают до 68% коечного фонда ортопедо–травматологических учреждений. Анализ заболеваемости в Москве (по данным на 1996 г.) показал, что в травматологических стационарах, располагающих 2500 койками, ежегодно проводилось лечение 2500–3000 больных с переломами шейки бедра [5]. Средняя длительность пребывания в стационаре составляла 30–35 дней. Хотя до настоящего времени нет четких сведений о стоимости лечения этой группы больных в российский условиях, очевидно, что требуются весьма значительные материальные затраты. На примере нескольких городов Самарской области показано, что только прямые расходы на хирургическое лечение составляют 10% годового городского бюджета [15]. В Европе и странах Северной Америки стоимость лечения и реабилитации больного с переломом шейки бедренной кости колеблется от 28 до 40 тысяч долларов. Только 1/4 наблюдаемых переломов проксимального отдела бедренной кости завершается полным выздоровлением с хорошим функциональным исходом [3]. Переломы шейки бедра являются одной из ведущих причин инвалидности . Кроме того, в первые 6 месяцев после перелома умирает каждый четвертый пациент, причем еще в стационаре смертность составляет 3% для женщин и 8% – для мужчин. В России смертность при переломах шейки бедренной кости, как показали эпидемиологические исследования, колеблется по отдельным регионам от 19,7% до 55%. При консервативном лечении, требующем длительного постельного режима, смертность составляет 40%. Более эффективной тактикой в отношении переломов проксимального отдела бедренной кости, по общему мнению, является оперативное лечение [1]. У лиц пожилого возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями, оперативное вмешательство имеет высокую степень риска. Это обстоятельство требует проведения вмешательств в ранние сроки после травмы, до развития соматическихосложнений. Выполненная в экстренном порядке операция и ранняя активизация пациентов снижают риск и тяжесть осложнений, являются фактором механической стимуляции остеогенеза. Между тем результаты оперативного лечения переломов на фоне остеопороза нельзя считать удовлетворительными. Как показал ретроспективный анализ лечения 360 больных с переломами шейки бедра, только в 15% случаев у пациентов восстанавливается способность к передвижению без дополнительной опоры, в 22% случаев результат лечения неудовлетворительный. Частота ложных суставов, по некоторым данным, достигает 30% [3]. Во многом это связано с тем, что из–за выраженного разрежения костных трабекул в момент операции не удается достичь первичной стабильности. Адаптивная перестройка костной ткани вокруг имплантата в раннем послеоперационном периоде еще больше усиливает разрежение костных структур. Решение проблемы лечения переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза состоит: I . В разработке адекватных методов оперативного лечения и использовании фиксаторов, минимально повреждающих костную ткань. II . Фармакологической коррекции нарушенного ремоделирования, направленной на увеличение костной массы и улучшение ее качества. Наименее травматичным, как показали исследования, является остеосинтез пучком спиц. При введении первично напряженных спиц в отломки костные балочки по периметру фиксатора разрушаются меньше, чем при формировании канала для больших конструкций, что в сочетании с постоянным напряжением между спицами создает оптимальные условия для заживления [8]. Показанием для политензофасцикулярного остеосинтеза как первого этапа комбинированного лечения являются базальные, трансцервикальные и субкапитальные переломы бедренной кости с углом между плоскостью перелома и горизонтальной плоскостью таза до 50 градусов и небольшим смещением отломков. По классификации Пауэлса – переломы 1–2 типов. Наличие перелома III типа по этой классификации является противопоказанием для применения политензофасцикулярного остеосинтеза пучком V–образных спиц [8]. При значительных смещениях отломков предпочтение отдается эндопротезированию. Использование широко применяемых в травматологических стационарах спиц диаметром 1,8 мм значимо снижает стоимость лечения. Ходьба с дозированной нагрузкой после операции разрешается обычно уже на 2–3 сутки. Ранняя нагрузка при политензофасцикулярном остеосинтезе у пациентов, страдающих остеопорозом, оказывает положительное влияние на нарушенное ремоделирование костной ткани. Вторым этапом комбинированного лечения является назначение фармпрепаратов, влияющих на ремоделирование костной ткани . Конечной целью фармакологической коррекции является увеличение массы костной ткани (оцениваемой по ее минеральной плотности, МПКТ) и улучшение качества костной ткани [6,16,21]. В момент травмы, а также при имплантации металлоконструкции, независимо от характера нарушения метаболизма костной ткани («высокооборотный» или «низкооборотный» остеопороз), усиливается интенсивность резорбции костной ткани (стрессовое ремоделирование) как между отломками, так и в зоне прохождения спиц, что ускоряет разрушение прилежащих костных балочек и может привести к нестабильности фиксации отломков. С целью профилактики этого возможного осложнения целесообразно назначение антирезорбтивных фармпрепаратов [7]. Ранее проводилось плацебо–контролируемое исследование эффективности инъекционного назначения кальцитонина, обладающего центральным обезболивающим действием, в комбинации с препаратами кальция или только кальций при переломах лучевой кости в типичном месте у женщин в постменопаузе [13,18]. В качестве оценочного критерия использовался метакарпальный индекс. У больных, получавших кальцитонин и кальций, выявлено увеличение пястного индекса и отношения площади кортикальной кости к общей площади кости (КП/ОП), снижение уровня тартрат–резистентной кислой фосфатазы. В группе больных, получавших только кальций, изменений не выявлено. В группе плацебо отмечено снижение пястного индекса и КП/ОП. Двойное слепоеплацебо–контролируемое исследование интраназального применения кальцитонина при переломах шейки бедра, проведенное в 2002 году на большом (260) числе пациентов, показало положительное влияние препарата на число достигнутых сращений [21]. По имеющимся данным, переломы проксимального отдела бедра чаще выявляются у лиц с низкими концентрациями активных метаболитов витамина Д3 в крови [24,25]. Нарушения в системе гомеостаза кальция и данные о низких концентрациях в крови у них активных метаболитов витамина Д3 явились основанием для назначения активных метаболитов витамина Д3 и препаратов кальция в комплексе фармакологической коррекции. Активные метаболиты витамина Д3, как показано в культуре костных клеток, оказывают влияние на пролиферацию предшественников остеобластов, активизируют процессы костеобразования и улучшают минерализацию вновь образованной костной ткани (по данным гистоморфометрических исследований), улучшают абсорбцию кальция в кишечнике [9]. Кроме того, активные метаболиты витамина Д3 не только увеличивают массу кости и МПКТ, но и положительным образом влияют на качество костной ткани, в том числе и кортикальной, определяющей прочностные свойства данного отдела скелета [24]. Нами в открытом плацебо–контролируемом исследовании показано, что при переломах шейки бедренной кости необходимость в приеме и дозировка активных метаболитов витамина Д3 определяются исходным уровнем Са крови (табл. 1). Кроме того, при лечении переломов шейки бедренной кости обязательным является назначение препаратов кальция , так как известно, что суточная потребность кальция у пациентов, страдающих остеопорозом, должна быть не менее 1,5 г в сутки. Уникальная роль кальция в обеспечении структуры костной ткани и регуляции внутриклеточных процессов показана в многочисленных экспериментальных и клинических работах [19]. Кальциемия, являясь строгой константой, в норме поддерживается поступлением кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция либо при нарушении процесса всасывания в кишечнике происходит мобилизация этого элемента из костной ткани, где содержится 99% всего его количества в организме. Длительное сохранение отрицательного баланса кальция ухудшает метаболизм костной ткани, усугубляя проявления остеопороза. Дефицит пищевого кальция рассматривается, как один из серьезнейших факторов риска развития первичных форм остеопороза. Норма суточного потребления кальция в зависимости от возраста и физиологического статуса колеблется от 1000 до 1500 мг в сутки. Однако в рационе жителей даже развитых стран далеко не всегда присутствует это количество. Так, в США, где многие годы отмечается неуклонный рост числа больных остеопорозом, суточное потребление кальция с пищей обычно составляет 500–650 мг. В России, как показала оценка кальция в рационе пациенток с остеопений [11], его потребление составляет 45% от необходимого количества для женщин в менопаузе. Дополнительное назначение кальций–содержащих продуктов (обогащенные кальцием творожные пасты) оказывает положительное влияние на гомеостаз кальция у пациенток, страдающих постменопаузальной и сенильной формами системного остеопороза [10]. В этом же исследовании было показано, что дополнительное потребление кальция с пищей у экспериментальных животных (крысы) усиливает процесс костеообразования. В опытной группе животных при сравнении с контрольной выявлен достоверный прирост массы губчатой кости, снижение порозности кортикальной пластинки и увеличение полостей, заполненных новообразованной костной тканью. По мнению Aloia J. et al. [17], ежедневное потребление 1700 мг кальция и 400 ЕД витамина Д3 снижает скорость потери костной ткани в шейке бедренной кости у женщин в постменопаузальном периоде . Решение проблемы достаточного обеспечения населениякальцием многие исследователи видят в назначении препаратов кальция. Доказано, что в этом случае уменьшается потеря кортикальной кости, которая, как известно, [6] играет ведущую роль в обеспечении прочности шейки бедренной кости. Отмечено положительное влияние на массу костной ткани используемого в России препарата кальция «Кальций Д3 Никомед» [11,12,14]. Дозы и длительность назначения в комплексе комбинированного лечения переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза представлена в таблице 1. У наблюдаемых нами больных с переломами шейки бедренной кости на фоне остеопороза во всех случаях при адекватно выполненном остеосинтезе и фармакологической коррекции процессов ремоделирования костной ткани достигнуто сращение в обычные сроки. Рентгеновская денситометрия, выполненная через 6 месяцев после операции, показала, что назначение фармпрепаратов позволило не только предотвратить потерю костной ткани в противоположной шейке бедра, но и увеличить ее массу (в среднем на 2,6%) более чем в половине случаев. Выявленное в 9% случаев (несмотря на сращение переломов) снижение МПКТ на противоположной стороне расценивалось, как следствие недостаточной дозы препаратов и подтверждало необходимость более длительного его назначения. Необходимость использования фармпрепаратов видна при сравнении полученных данных с результатами повторной DXA в контрольной группе, где потеря массы кости в противоположной шейке отмечена в 82% случаев. В остальных 18% случаев динамика МПКТ была незначительной, но в течение первого года после операции в группе контроля произошло 4 перелома контралатеральной шейки бедра. В 3 случаях сроки сращения перелома после операции удлинились, в одном – сформировался ложный сустав. Полученные данные дают нам основание утверждать, что в условиях ожидаемого дальнейшего увеличения числа больных остеопорозом решение проблемы переломов на его фоне может состоять только в комплексе лечебных мероприятий, включающем наряду с хирургическим лечением (как обязательный первый этап) использование вторым этапом фармпрепаратов, влияющих на механизмы ремоделирования и способных нетолько увеличить массу кости, но и улучшить ее качество. Дозы и последовательность назначения препаратов определяются исходным уровнем Са крови.

Литература
1. Войтович А.В., Шубняков И.И., Аболин А.Б., Парфеев С.Г. Экстренное
оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости // Травматология и ортопедия России. – 1996. – №3. – C. 32–33.
2. Ершова О.Б., Семенова О.В., Дегтярев А.А. Результаты проспектив-ного изучения исходов переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста // Остеопороз и остеопатии. – 2000. – №1. – C. 9–10.
3. Лирцман В.М., Зоря В.И., Гнетецкий С.Ф. Проблема лечения перело-
мов шейки бедра на рубеже столетий // Вестник травматологии и орто-
педии им. Н.Н.Приорова. – 1997. – №2. – C.12–18.
4. Меньшикова Л.В. Исходы переломов бедренной кости и их медико–со-
циальные последствия // Клиническая медицина. – 2002. – №6. – с.
39–41.
5. Пирожкова Т.А. Медико–социальная экспертиза и реабилитация инвалидов с последствиями переломов шейки бедренной кости // Автореф. дисс. канд. наук. – М. – 1998. – 34 С.
6. Родионова С.С, Макаров М.А., Колондаев А.Ф., Гаврюшенко Н.С. Зна-
чение минеральной плотности и показателей качества костной ткани в
обеспечении ее прочности при остеопорозе // Вестник травматологии и
ортопедии. – 2001. – №2. – С.76–80.
7. Солод Э.И., Родионова С.С., Лазарев А.Ф., Николаев А.П., Бересто-
вая Н.А. // Использование альфакальцидола и миакальцика в комплекс-
ном лечении внутри и околосуставных переломов проксимального отдела
бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Остео-
пороз и остеопатии. – 1999. – №1. – С.37–39.
8. Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Николаев А.В. Политензофасцикулярный
остеосинтез при переломах шейки бедренной кости у больных пожилого
и старческого возраста. – Вестник травматологии и ортопедии. –1998.
– №1. – C.21–26.
9. Родионова С.С. Швец В.Н Гистоморфометрическая оценка влияния различных фармпрепаратов на течение остеопороза // Остеопороз и остеопатии. –1998. – №3. – C.36–38.
10. Родионова С.С. Донская Г.А. Колондаев А.Ф. Скобелева Н.В. Хари-
тонов В.Д. Королев А.А. Влияние творожистых фитопаст на гомеостаз
кальция и метаболизм костной ткани // Остеопороз и остеопатии. –
2002. – № 2. – с. 17–18.
11. Рожинская Л.Я. Дзеранова Л.К., Марова Е.И., Сазонова Н.И., Ти-
щенко Б.П. Применение кальция и витамина Д3 для профилактики остео-
пороза у женщин в постменопаузе // Остеопороз и остеопатии.– 2001.–
№ 1.–С. 29–33.
12. Рубашек И.А., Кочеткова Е.А. Опыт применения кальция Д3 Никомед
для профилактики остеопенического синдрома у молодых женщин // Ос-
теопороз и остеопатии. – 2000. – № 4.– С. 21.
13. Скрипникова И.А., Лепарский Е. А., Оганов В.С., Калитка А.В. Ле-
чение постменопаузального остеопороза миакальциком – назальным аэрозолем // Остеопороз и остеопатии. – 2001. – №1. – с. 16–19.
14. Ходырев В.И., Верденникова Л.П., Витлина М.М., Марьинский Е.А.
Клиническая эффективность биологической добавки «Кальцимакс» при постменопаузальном остеопорозе // Остеопороз и остеопатии. – 2000. –
№ 1. – C.34–37.
15. Цейтлин О.Я. Распространенность, диагностика и профилактика ос-
теопороза и остеопоротических переломов (на примере Самарской обла-
сти) // Автореферат дисс. соиск. уч. ст. докт. мед. наук – Самара,
2003 г. – 22 с.
16. Akkus O., Adar F., Schaffler M.B. Age–related changes in physicochemical properties of mineral crystals are related to impaired
mechanical function of cortical bone // Bone. – 2004. – 34(3). – P. 443–453.
17. Aloia I.F., Vaswani A., Yeh I.K., Rose P.L., et al. Calcium supplementation
with and without hormone replacement therapy to prevent
postmenopausal bone loss // Ann. Intern. Med. – 1994. – V.120. – P.
97–103.
18. Crespo R., Revilla M., Crespo E., Villa L., Rico H. Complementary
Medical Treatment for Colles’ Fracture: A Comparative, Randomized,
Longitudinal Study // Calcif. Tissue Int.– 1997. – 60. – P. 567–570.
19. Eloders P.M., Netelenbos I.C., Lips P., et al. Calcium supplementation
reduces vertebral bone loss in perimenopausal women a controlled
trial in 248 women between 46 and 55 years of age // J. Clin.
Endocrinol. Metab. – 1991. – V. 73. – P.533–540.
20. Heany R., Dowell S., Bierman I., Hale C., Bendich A. Absorbability
and cost effectiveness in calcium supplementation // J. Am. Coll. of
Nutr. – 2001. V.20. – №3. – P.239–246.
21. Huusko TM, Karppi P, Kautiainen H, Suominen H, Avikainen V,
Sulkava R. Randomized, double–blind, clinically controlled trial of
intranasal calcitonin treatment in patients with hip fracture //
Calcified Tissue Int. – 2002. – Dec. – 71(6). – P. 478–484.
22. Jordan G.R., Loveridge N., Bell K.L., Power J., Rushton N., Reeve
J. Spatial clustering of remodeling osteons in the femoral neck cortex:
a cause of weakness in hip fracture // Bone. – 2000. – Mar. –
26(3). – P. 305–313.
23. Melton LJ III. Epidemiology of fractures // In: Riggs BL, Melton
LJ III, eds. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. New
York: Raven Press, 1988.
24. Nishii Y. Rationale for active vitamin D and analogs in the
treatment of osteoporosis // J. Cell Biochem. – 2003. – Feb 1. –
88(2). – P. 381–386.