Подбугорковый перелом плечевой кости

Перелом большого бугорка плечевой кости – это нарушение целостности костного выступа, расположенного снаружи в верхней части плеча, сразу под головкой. Возникает при падении, прямом ударе, автодорожных травмах. Проявляется резкой болью, отеком, ограничением движений, невозможностью вращения плеча. Возможна крепитация. Патология диагностируется с учетом жалоб, данных анамнеза и внешнего осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ. Лечение – репозиция, иммобилизация. При значительном смещении, невозможности восстановления нормального положения отломков показан открытый остеосинтез.

Общие сведения

Перелом большого бугорка плечевой кости – относительно редкая травма. Составляет около 7% от общего количества переломов плеча. Чаще страдают люди среднего и пожилого возраста. Повреждение нередко сочетается с вывихом плеча или травмой плечевого сплетения, иногда – с переломом шейки. Большой бугорок является местом прикрепления вращательной манжеты плеча, что обуславливает важность точного сопоставления отломков для сохранения функций верхней конечности.

Перелом большого бугорка плечевой кости

Причины

Большинство травм происходят дома или на улице. Некоторую часть повреждений составляют автодорожные и спортивные травмы. Причиной перелома большого бугорка становятся:

• падение на вытянутую или прижатую к телу руку;
• удар тяжелым предметом;
• резкое или насильственное движение;
• интенсивное сдавление области плечевого сустава.

Бытовые повреждения часто сопровождаются вывихом плеча (как правило, передним). При дорожно-транспортных происшествиях возможны переломы шейки и головки плечевой кости, разрывы и сдавления плечевого сплетения. Количество травм большого бугорка у пожилых людей увеличивается в зимнее время, что объясняется нарушениями координации движений, частыми падениями и возрастным снижением прочности костной ткани.

Патогенез

Существует три механизма перелома. Первый – нарушение целостности из-за интенсивного вдавления бугорка в вещество кости. Второй – отрыв фрагмента в результате резкого сокращения прикрепляемых к нему мышц. Третий – повреждение о другие костные структуры и тяга мышц при вывихах плеча. Наличие и характер смещения определяются видом, силой и направлением травмирующего воздействия.

Классификация

Различают три типа повреждений большого бугорка:

• Контузионный. Бугорок разделяется на несколько фрагментов и вдавливается в кость.
• Отрывной без смещения. Бугорок отделяется от плечевой кости, но остается на месте.
• Отрывной со смещением. Смещение составляет 5 мм и более (3 мм у спортсменов и лиц физического труда).

В клинической травматологии также используется классификация, согласно которой переломы данной локализации разделяют по размеру отломка:

• Крышечный (оперкулярный). От кости отделяется тонкая пластинка. Симптоматика и лечение напоминают таковые при обычном отрыве вращательной манжеты.
• Отрыв половины бугорка. Самый распространенный. Отделяется фрагмент, к которому прикрепляется сухожилие большой надостной мышцы. При наличии смещения отломок «уходит» кзади, кнутри и кверху.
• Отрыв всего бугорка. Отделяется отломок, к которому прикреплены сухожилия надостной, малой круглой, подостной мышц. Наблюдается смещение книзу и кзади.

Симптомы

Плечевой сустав отечный, возможны кровоподтеки. При изолированной травме большого бугорка отек локализуется преимущественно по наружной поверхности сустава, грубая деформация отсутствует. При сочетании с вывихом сустав резко деформирован, движения невозможны. При одновременном переломе шейки или головки отек распространенный, может выявляться нарушение оси плечевой кости.

Пациент предъявляет жалобы на резкую боль в зоне повреждения. Движения существенно ограничены, для уменьшения болевого синдрома больной придерживает пострадавшую руку здоровой. Определяется значительное затруднение или невозможность вращения рукой. При пальпации области большого бугорка иногда обнаруживается крепитация. При нарушении целостности плечевого сплетения отмечаются расстройства чувствительности, ослабление или невозможность активных движений кистью.

Осложнения

При отсутствии репозиции после сращения перелома возможны грубые ограничения движений, боли, слабость конечности, которые существенно ограничивают трудоспособность. В отдаленном периоде может развиться посттравматический артроз плечевого сустава, хронический тендовагинит, подакромиальный импиджмент-синдром или оссифицирующий миозит. Иногда выявляются контрактуры плечевого сустава.

Диагностика

Диагноз выставляется травматологом-ортопедом на основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов внешнего осмотра и дополнительных методик. Диагностическая программа включает следующие процедуры:

• Рентгенография плечевого сустава. Базовое исследование. Производится в двух проекциях. Не всегда информативна из-за небольшого размера отломков и наложения теней других костных структур.
• Контрастная артрография. Выполняется при недостаточной информативности обычных рентгеновских снимков, в первую очередь – при подозрении на оперкулярный перелом, при котором метод подтверждает полный отрыв ротаторов плеча.
• КТ плечевого сустава. Рекомендована для уточнения результатов рентгенографии. Позволяет точно определить выраженность и направление смещения, величину и расположение отломка.
• МРТ плечевого сустава. Дает возможность детально оценить состояние мягкотканных структур.

Лечение

Лечение может быть консервативным или оперативным, проводится в условиях травматологического отделения. До поступления в стационар руку необходимо фиксировать косыночной повязкой, приложить холод к суставу. При сильных болях можно дать анальгетик.

Консервативная терапия

Показана при отсутствии смещения или незначительном смещении. Возможна после успешной репозиции перелома со смещением при устойчивом стоянии отломков. Руку фиксируют с помощью гипсовой повязки в положении легкого отведения плеча и сгибания локтевого сустава под прямым углом. Отведение обеспечивают с помощью клиновидной подушки в подмышечной области. Продолжительность иммобилизации составляет 3-4 недели. В период реабилитации применяют следующие физиотерапевтические методы:

• УВЧ;
• лекарственный электрофорез;
• магнитотерапия;
• лазеротерапия;
• ультразвук;
• озокерит.

Выбор физиотерапевтических методик определяется этапом восстановления и состоянием конечности. Пациентам назначают массаж, проводят ЛФК с постепенным увеличением нагрузки на конечность.

Хирургическое лечение

Рекомендовано при смещении фрагмента более чем на 3-5 мм. Применяются следующие варианты вмешательств:

• Подшивание ротаторной манжеты. Производится при крышечных переломах.
• Остеосинтез отломка бугорка проволокой. Осуществляется при 2 типе переломов, предусматривает фиксацию фрагментов проволокой в виде восьмерки.
• Остеосинтез проволокой и винтами. Выполняется при переломах 3 типа, если стабильности отломка не удается достичь только с помощью проволоки.

При наличии импиджмент-синдрома и ограничений движений в отдаленные сроки проводят переднюю акромионопластику, перемещение надостной мышцы или одновременное перемещение надостной и подостной мышц. Продолжительность иммобилизации с использованием косыночной повязки в послеоперационном периоде составляет 5-6 недель. До снятия повязки назначают пассивные упражнения, в последующем переходят к активным комплексам ЛФК. Лечебную физкультуру дополняют массажем и физиотерапией.

Прогноз

При ранней диагностике и правильном выборе тактики лечения прогноз благоприятный. В неосложненных случаях функция сустава полностью восстанавливается, хорошие функциональные результаты наблюдаются даже при сопутствующих травмах плечевого сплетения. При неустраненном смещении функциональность конечности существенно снижается, возможна инвалидизация.

Профилактика

Первичная профилактика включает мероприятия по предупреждению бытового и уличного травматизма, спортивных и автодорожных травм. Для улучшения отдаленных результатов лечения требуется настороженность при типичных жалобах и механизме травмы, проведение расширенного обследования при низкой информативности базовых методик, тщательное устранение смещения фрагментов.

Источник

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.

ДИАГНОСТИКА

Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения врачом проводится комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента.

Комплексная оценка повреждения включает в себя:

– механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма);

– характер травмы (исключение политравмы);

– оценка мягких тканей вокруг перелома;

– анализ повреждений сосудисто-нервных структур;

– выделение доминантного (наиболее тяжелого) перелома (повреждения);

– рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);

– определение уровня перелома;

– определение типа перелома

– оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз);

Оценка пациента включает в себя:

– возраст пациента;

– социальный статус;

– наличие сопутствующей патологии;

– предшествовавшие травмы и их исходы;

– профессия до травмы и/или функциональные требования к конечности;

– согласие больного на операцию;

– готовность к сотрудничеству (выполнение рекомендаций и следование предписанному режиму);

Повреждение сосудисто-нервных структур

Переломы проксимального отдела плеча, особенно переломовывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения, что еще более усложняет лечение и предполагает возникновение осложнений в отдаленных результатах. Сосудисто-нервные структуры повреждаются в результате действия высокоэнергетического механизма травмы. Повреждение плечевого сплетения является редким осложнением перелома проксимального отдела плечевой кости. До 50-60% больных с травматическими повреждениями плечевого сплетения имеют сопутствующее поражение прилежащих сосудов, что необходимо учитывать при выявлении того или иного осложнения.

Диагностика повреждения подмышечного нерва:

– паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку;

– потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;

Диагностика повреждений подмышечной артерии:

– снижение кожной температуры;

– побледнение кожных покровов;

– плотный отек плеча и предплечья;

– ослабление пульса на артериях предплечья;

– обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.

Клиника брахиоплексопатий зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения. Дифференциальную диагностику следует проводить с изолированным нарушением подкрыльцового нерва. Симптомы повреждения предплечья включают нарушения иннервации преплечья, нарушение локтевого сгибательного и разгибательного рефлексов, нарушение функций кисти.

Рентгенологическое обследование

Для правильной оценки типа перелома и, следовательно, для выбора тактики лечения в случае травмы проксимального отдела плеча, необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х взаимоперпендикулярных проекциях. В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная (подмышечная) проекция. Следует отметить, что т.н. задний вывих головки плеча очень часто сочетается с импрессионным (вдавленным) переломом заднего края суставной впадины лопатки и, в данном случае, наиболее информативной будет именно аксиальная проекция.

Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные (сминающие) переломы хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки. КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости.

Необходимо учитывать, что результаты КТ-исследования являются наиболее полными и достоверными для диагностики внутрисуставных переломов!!!

Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча – повреждение ротационной манжеты, повреждение капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта*, повреждение Хилл-Сакса*, повреждение SLAP*, используется МРТ-исследование.

– Повреждение Банкарта (Bankart) обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.

– Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) – костное повреждение задненаружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.

– Повреждение СЛАП (SLAP – Superior Labrium Anterior-Posterior lesion) – места повреждения суставной впадины плеча. Относится к отрыву инсерции длинной головки бицепса, который прикрепляется в верхней части суставной губы и при отрыве тянет ее с собой, при этом отрывая спереди и сзади от инсерции.

Источник