Вывихи переломы плечевой кости

Переломы ключицы

Переломы ключицы встречаются довольно часто и составляют от 2,5 до 16% всех перело­мов, особенно в детском и подростковом возрасте. У мужчин эти повреждения бывают в два ра­за чаще, чем у женщин.

Механизм травмы может быть непрямым при падении на кисть, локоть или плечо, реже – при прямом ударе по ключице. У детей чаще всего бывают поднадкостничные поперечные переломы без смещения отломков или с угловым смещением.

Анатомические особенности ключицы (S-образная ее форма) обусловливают наи­более частую локализацию перелома в наружной трети, реже – средней трети и еще реже – внутренней трети. При переломах ключицы с угловым смещением вершина угла обращена кпереди и кверху. При полных пере­ломах центральный отломок смещается кверху и кзади вследст­вие тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а периферический – кни­зу под влиянием тяжести конечности и сокращения груд­ных мышц. Сокращение подключичной мышцы приводит к смещению фрагмен­тов по длине (рис. 19).

Диагноз перелома ключицы не вызывает трудностей. Характерны жа­лобына боли в месте перелома, ограничение активных и пассивных дви­жений. При осмотре опре­деляется вынужденное положение поврежденной конечности: больной поддержива­ет больную руку за предплечье, голова наклонена в сторону переломанной ключицы, надплечье укорочено. Выявляется припухлость и сглаженность надключичной ямки. При пальпации места повреждения боль усиливается, выявляются нарушение оси ключицы, патологическая подвижность и крепитация в месте перелома. Обследование больно­го заканчивается исследованием сосудов и нервов поврежденной конечно­сти, так как подключичная артерия проходит под средней третью ключицы, место наиболее частой локализации перелома, а при типичном смещении центрального отломка книзу возможно ее повреждение. Если перелом ключицы открытый, то диагноз сопутствующего повреждения подключичной артерии довольно прост при наличии наружного артериального кровотечения. При закрытых же переломах без наружного кровотечения для установления возможного повреждения артерии необходимо исследовать периферический пульс на лучевой артерии и выявить клинические признаки артериальной ишемии периферического сегмента и всей верхней конечности. Диагноз уточняется рентгенологически.

Основным методом лечения переломов ключицы является фиксационный.

При поднадкостничных переломах без смещения отломков, с угловым смещением и при полных переломах у новорожденных и у детей первых месяцев жизни рука фиксируется либо мягкой бинтовой повязкой, либо ограничиваются тугим пеленанием ручек в течение 7 – 10 дней. При наличии углово­го смещения у детей старшего возраста и у взрослых необходима одномо­ментная репозиция. Она производится под местным обезболиванием в положении больного сидя. Пользуясь и зная основной принцип вправления переломов любой локализации «подведение периферического отломка под центральный», не трудно представить, что для вправления перелома ключицы необходимо развести и приподнять надплечья. Фиксацию осуществляют 8-образной повязкой Шерашенидзе или кольцами Дельбе. Для удержания надплечья после вправления перелома ключицы предложено много различных повязок, но ни одна из них не создает надежной фиксации. Поэтому при таком методе лечения весьма часто возникает вторичное смещения отломков, что и является показанием к оперативному вмешательству. Открытая репозиция отломков и металлоостеосинтез, кроме этого, показаны при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома, открытых переломах, при повреждении подключичных сосудов и нервов. При оскольчатых переломах средней трети ключицы, когда один из осколков стоит перпендикулярно оси ключицы и один край его направлен в область первого ребра, показано оперативное вправление перелома, так как при закрытой репозиции может произойти перфорация подключичной артерии. Больным с такими переломами поврежденную конечность фиксируют повязкой Дезо без предварительного вправления отломков и готовят к плановой операции.

Средние сроки консолидации перелома зависят от возраста больного. Так у новорожденных сращение перелома происходит в течение 10-15 дней, а у лиц работоспособного возраста этот срок составляет 2 – 2,5 месяца. К этому же времени восстанавливается и их работоспособность.

Вывих акромиального конца ключицы

Подвывихи и вывихи в акромиально-ключичном сочленении не являются редкостью. Возникновение их обусловлено либо воздействием непрямой силы при падении на руку, либо при прямом ударе сверху по акромиальному отростку лопатки. По тяжести это повреждение делят на три степени.

При повреждении I степени обычно происходит неполный разрыв акромиально-ключичной связки. Больной жалуется на боль в суставе, небольшую припухлость в месте повреждения. На рентгенограммах патологических изменений в суставе не выявляется.

Повреждение II степени – подвывих в акромиально-ключичном сочленении, который всегда сочетается с разрывом акромиально-ключичной связки и неполным смещением дистального конца ключицы кверху. При этом клювовидно-ключичная связка остается неповрежденной. Ступенеобразная деформация надплечья не выражена. Осторожная пальпация выявляет болезненность и умеренную припухлость. На стандартных рентгенограммах плеча в переднезадней проекции выявить патологию сложно, так как тяжело решить вопрос: выстояние верхнего края акромиального конца ключицы соответствует норме или обусловлено смещением. В этих случаях необходимо определить возможное смещение ключицы по нижнему ее краю: если нижний край суставной поверхности ключицы точно совпадает с нижним краем суставной поверхности акромиального отростка лопатки, то подвывиха нет. И наоборот. Смещение ключицы более чем на половину своего диаметра указывает на повреждение III степени.

Повреждение III степени сопровождается полным вывихом в акромиально-ключичном сочленении со смещением ключицы вверх и разрывом как акромиально-ключичной, так и клювовидно-ключичной связок. Клинически это проявляется ступенеобразной деформацией надплечья (рис. 20), обусловленной смещением акромиального конца ключицы кверху и симптомом «клавиши»: при надавливании на ключицу она становится на «свое место», как только убирают палец – ключица снова смещается кверху.

Диагноз подтверждается рентгенографическим исследованием.

Лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения I и II степени проводят иммобилизацией конечности косыночной повязкой сроком от 10 дней до 3 недель.

Основным методом лечения повреждений III степени является оперативный – пластическое восстановление поврежденной ключично-клювовидной связки и шов поврежденной ключично-акромиальной с последующей иммобилизацией повязкой Дезо в течение 4 – 6 недель.

Вывихи плеча

Вывихи плеча довольно частая травма и составляет от 40 до 60 всех вывихов. Частота из возникновения обусловлена анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава: несоответствием суставных поверхностей (1:4), большим объемом движений в суставе в различных плоскостях, относительно большой капсулой сустава, недостаточно прочным укрепление переднего отдела сустава мышцами и т.д.

Травматические вывихи плеча возникают чаще всего при падении на отведенную разогнутую руку. В зависимости от направления смещения головки плеча различают передние (75%), задние (23%) и подмышечные (2%) вывихи.

Вывихи плеча всегда сопровождаются разрывами капсулы сустава, иногда с отрывами большого бугорка плеча или повреждениями вращательной манжеты плеча.

Передний вывих плеча – одно из самых распространенных повреждений. Приблизительно 70% всех передних вывихов плеча происходит у лиц в возрасте до 30 лет.

Механизм возникновения этого повреждения чаще всего непрямой. Вывих происходит при падении на плечо, находящееся в наружной ротации. При этом разрывается капсула сустава в переднем отделе, и головка плеча покидает свое привычное место. У пожилых и стариков вывих нередко сопровождается отрывом большого бугорка плеча.

Некоторые ортопеды считают, что существуют три типа передних вывихов: подключичный, подклювовидный и подмышечный (рис. 21). Возникновение подмышечных вывихов обычно связано с довольно большим отведением руки в плечевом суставе во время травмы.

Клиника. Поврежденная рука больного находится в положении отведения и поддерживается за предплечье здоровой рукой. Голова при этом наклонена в поврежденную сторону. При осмотре места повреждения выявляется выстояние акромиального отростка лопатки и потеря нормального округлого контура плеча из-за отсутствия головки плеча на своем обычном месте. Образуется западение дельтовидной мышцы. Пострадавший позволяет сделать некоторое отведение и наружную ротацию руки, но сопротивляется любой попытке внутренней ротации и приведения. Всегда выявляется симптом пружинящего сопротивления: при насильственном приведении плеча, оно занимает это положении, но как только врач убирает свою руку – плечо возвращается в свое прежнее вынужденное положение. Данный симптом является самым характерным для вывиха плеча и имеет большое значение при проведении дифференциального диагноза с переломами его проксимальной части.

Сопутствующий перелом (отрыв) большого бугорка (рис. 22) встречается значительно чаще у лиц старше 45 лет. Перед репозицией в обязательном порядке делают снимки в передней, задней и аксиллярной проекциях (см. рис.)

Соседние файлы в предмете Травматология и ортопедия

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

  14.06.201429.28 Mб131Травматология и ортопедия. Том 1. Корнилов Н.В..djvu

• #
• #

Источник

Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов. В зависимости от локализации переломы плеча подразделяются на: переломы верхних отделов плечевой кости; диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча); переломы нижних отделов плечевой кости. Переломы плеча сопровождаются болью и отеком, деформацией и крепитацией в области перелома, ограничением движении руки. При внутрисуставных переломах плеча возможен гемартроз. Основной метод диагностики перелома плечевой кости – это рентгенография, дополнительно может проводиться УЗИ, КТ или МРТ сустава, диагностическая пункция. Лечение включает репозицию отломков, их удерживание при помощи спиц, пластин или винтов, наложение гипсовой повязки, реабилитацию руки после снятия гипса (массаж, ЛФК, физиопроцедуры).

Общие сведения

Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов.

Анатомия

Верхний конец плечевой кости имеет форму полушария и соединяется с суставной поверхностью лопатки, участвуя в образовании плечевого сустава. Расположенная сразу под головкой часть плечевой кости носит название анатомической шейки плеча. Чуть ниже находятся точки прикрепления мышц – малый и большой бугорки. Капсула плечевого сустава охватывает анатомическую шейку плеча и заканчивается над бугорками. Под бугорками кость немного сужается и образует хирургическую шейку плеча. Нижняя часть плечевой кости заканчивается округлой головкой мыщелка, сочленяющейся с лучевой костью и блоком плечевой кости, соединяющимся с локтевой костью.

Классификация

В зависимости от локализации травматологи подразделяют переломы плеча на:

• переломы верхних отделов плечевой кости;
• диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча);
• переломы нижних отделов плечевой кости.

Перелом плеча в его верхних отделах может быть внутрисуставным (подбугорковым) и внесуставным (подбугорковым).

КТ плечевого сустава. Оскольчатый перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением отломков. Дистальный отломок (красная стрелка) вколочен в проксимальный отломок (синяя стрелка).

Проксимальные переломы

Возможен перелом головки, отрыв малого или большого бугра, перелом анатомической и хирургической шейки плеча. Наиболее распространены переломы хирургической шейки, причем подавляющую часть пострадавших составляют люди пожилого возраста. Причиной перелома обычно становится падение на локоть, плечо или отведенную руку.

Симптомы

Пациент предъявляет жалобы на боли в области плечевого сустава. Вколоченные переломы сопровождаются нерезким отеком, болезненностью при попытке активных движений. Пассивные движения ограничены незначительно. При переломе со смещением клиническая картина более яркая. Пострадавшего беспокоят выраженные боли. Выявляется умеренный отек, деформация области сустава и укорочение конечности. Определяется крепитация (хруст костных фрагментов). Диагноз уточняют по результатам рентгенографии. При внутрисуставном переломе может быть проведено УЗИ плечевого сустава.

Рентгенография плечевого сустава. Перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением.

Лечение

При вколоченных переломах руку фиксируют специальной повязкой. При переломах хирургической шейки со смещением в отделении травматологии выполняют репозицию под местной анестезией. В последующем возможна фиксация повязкой по Турнеру или на отводящей шине, лейкопластырное или скелетное вытяжение. ЛФК назначают, начиная с 7-10 лечения. Срок иммобилизации составляет 6 недель. Операция показана при нестабильных и оскольчатых переломах. Противопоказанием к операции является старческий возраст и тяжелые хронические болезни.

Диафизарные переломы

Переломы плеча в среднем отделе (диафизарные переломы плеча) возникают в результате падения на руку или удара по плечу, могут быть косыми, поперечными, винтообразными и оскольчатыми. Диафизарные переломы плеча нередко сочетаются с повреждением лучевого нерва. Возможно повреждение плечевых артерий и вен.

Симптомы

Клиническими признаками перелома плеча являются боли, отечность, деформация, крепитация костных фрагментов и патологическая подвижность плечевой кости. При переломах плеча с повреждением лучевого нерва пациент не может самостоятельно разогнуть пальцы и кисть. Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения выполняют рентгенографическое исследование.

Лечение

Переломы плеча без смещения обезболивают и фиксируют гипсовой шиной. При переломах плеча со смещением накладывают скелетное или лейкопластырное вытяжение, которое после появления рентгенологических признаков костной мозоли заменяют гипсовой лонгетой. Общий срок иммобилизации при диафизарных переломах плеча составляет 3-3,5 месяца.

При хорошо сопоставленных переломах плеча, сочетающихся с повреждением лучевого нерва, проводится консервативная терапия (адекватная иммобилизация перелома плеча, лекарственная стимуляция восстановления нерва, ЛФК, физиолечение). Если в течение 2-3 месяцев нет признаков регенерации нерва, выполняют операцию. Хирургическое лечение показано при многооскольчатых переломах плеча, невозможности закрытой репозиции, интерпозиции мягких тканей и повреждении сосудов. Фиксацию отломков осуществляют при помощи пластин, металлических штифтов или аппарата Илизарова.

КТ плеча. Перелом плечевой кости на границе верхней и средней трети диафиза со смещением отломков.

Дистальные переломы

Возможны внутрисуставные и внутрисуставные переломы плеча в нижних отделах. К внесуставным переломам нижних отделов плеча относятся надмыщелковые переломы, к внутрисуставным переломам – переломы блока, головчатого возвышения плечевой кости и межмыщелковые переломы.

Надмыщелковые переломы

С учетом механизма травмы надмыщелковые переломы плеча подразделяются на разгибательные и сгибательные. Сгибательные надмыщелковые переломы встречаются чаще, возникают при падении на согнутую руку. Причиной разгибательного перелома становится падение на переразогнутую руку.

Симптомы

Область плеча над локтевым суставом отечна, резко болезненна. Сгибательные переломы сопровождаются визуальным удлинением предплечья, при разгибательных переломах предплечье выглядит укороченным. Надмыщелковые переломы плеча могут сочетаться с вывихом костей предплечья. Диагноз устанавливается после рентгенографии.

Лечение

При неосложненных переломах область повреждения фиксируют гипсовой лонгетой на 3-4 недели. При большом смещении отломков и невозможности репозиции выполняют операцию.

Переломы мыщелков

Перелом наружного мыщелка возникает при падении с опорой на разогнутую руку, перелом внутреннего мыщелка – при падении на локоть. Возможна прямая травма (удар в область мыщелка). Локтевой сустав отечен, резко болезненен. Как правило, переломы мыщелков сопровождаются развитием гемартроза (скоплением крови в локтевом суставе), при котором боли и отек становятся более выраженными. Диагноз устанавливают после рентгенографии.

Лечение

При переломах без смещения проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой. При переломах со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. Если фрагменты невозможно сопоставить, проводится хирургическое лечение (фиксация отломков спицами, пластинами или винтами). Физиотерапевтические процедуры при данном виде переломов плеча противопоказаны. Пациентам назначают ЛФК и механотерапию.

Чрезмыщелковые переломы

Обычно встречаются у детей. Возникают при падении на локоть. Сопровождаются болью, отеком, ограничением движений в суставе. Лечение как при переломах мыщелков.

Источник